Тяга горизонтального блока сидя: варианты выполнения и техника
Тяга горизонтального блока – это изолирующее упражнение для концентрации нагрузки в той части широких мышц, в которой она требуется. Для смещения нагрузки спортсмен может использовать различные грифы и положения рук. Многофункциональность этой тяги позволяет включать ее практически во все программы тренировок, но при этом нужно учитывать последовательность выполнения упражнений.
Тяга горизонтального блока не выполняется для общего развития силовых показателей, она применяется в качестве «добивки». По сути, все тяговые упражнения характеризуются способностью растягивать мышечные фасции и сами мышцы, что, в свою очередь, стимулирует гипертрофию мышечных волокон, если выполнять эти упражнения в стиле пампинга.
Техника выполнения
Различные варианты этого упражнения позволяют развить и задействовать все мышцы на спине. Наиболее популярным вариантом считается узкий хват: локти двигаются вдоль тела, ладони направлены внутрь. Если тяга горизонтального блока сидя выполняется правильно, то это упражнение прорабатывает наружные части спины и середину верха. Итак, садимся к тренажеру, к тросу крепятся рукоятки (если двойная, то одна, если одинарная — две). Спину держим прямо, наклоняемся вперед и беремся за рукоятки — хват ладонями друг к другу, руки выпрямлены.
Далее отклоняемся назад до тех пор, пока положение спины не будет вертикальным. Делаем глубокий вдох и с задержкой дыхания тянем на себя рукоятку. Локти двигаются вдоль туловища. На конечной точке движения ладони должны находиться у живота, а локти — позади корпуса. Делаем выдох и возвращаемся в первоначальное положение, следя за положением спины и движением отягощения. Выпрямляем руки и снова начинаем движение.
Работа суставов и мышц
В идеальном варианте тяга горизонтального блока выполняется при воздействии нагрузки на широчайшую мышцу спины, на ту ее часть, которую вам нужно проработать. Но на самом деле нагрузка частично приходится на бицепс. Чтобы избежать этого и сформировать спину, следует точно придерживаться техники выполнения упражнения, и тогда вы сможете добиться желаемого результата.
Как уже было отмечено, достичь смещения нагрузки на определенную часть широчайших мышц спины можно применением разных грифов. Закономерность такая: чем шире делать хват, тем больше задействуются внешние сегменты мышц спины, чем уже, тем больше нагрузки приходится на ее середину. С помощью обратного хвата обеспечивается концентрация напряжения в нижней части широчайших мышц, ну, а прямого – в ее верхней части.
С учетом такой зависимости и нужно подбирать гриф, но при этом стоит понимать, что техника выполнения упражнения будет каждый раз отличаться, так как в течение всей амплитуды движения будет меняться биомеханика работы суставов и мышц.
Классическая схема упражнения
Тяга горизонтального блока к поясу в классическом варианте исполнения предполагает выбор среднего хвата. В этом случае кисти повернуты друг к другу. Ноги должны быть плотно прижаты к предназначенной для этого части тренажера. Причем упор должен быть через пятку, а не носком. Спина должна быть прогнута, можно немного свести лопатки для подключения широчайшей мышцы. Локти и колени согнуты и находятся в таком положении постоянно.
Далее нужно потянуть гриф к себе, но работать при этом не руками, а плечами, сводя вместе лопатки. Руки подключаются в конечном положении, но только для того, чтобы лопатки были сведены по максимуму. Теперь не спеша вернитесь в первоначальное положение и потянитесь немного вперед, выводя плечи, но избегая скручивания спины.
Альтернативные варианты выполнения
Тяга горизонтального блока к животу выполняется как с широким, так и с узким хватом. От выбора зависит смещение нагрузки и длина амплитуды движения. Если вы выполняете тягу блока с узким хватом, то нужно максимально растягиваться вперед и еще больше заводить локти за спину, прижимая кисти к паху. Для тяги с широким хватом характерна короткая амплитуда движения, но в таком случае упражнение делается в верхней части корпуса.
Стоит также отметить важность правильного дыхания во время выполнения упражнения. Новичкам лучше придерживаться классической схемы дыхания: вдох на отрицательной фазе и выдох на усилии. Но опытные спортсмены могут менять вдох и выдох для того, чтобы обеспечить максимальную растяжку мышц за счет растягивания диафрагмы.
Советы и рекомендации
Тяга горизонтального блока не требует большого веса, так как это упражнение является изолирующим. Тем не менее вы должны следить, чтобы нагрузка увеличивалась. Можно повышать прогрессию и другими способами, к примеру за счет сокращения перерывов между подходами. Но при любом варианте техника в этом упражнении является приоритетной. Стоит обратить внимание, что тяга горизонтального блока не должна выполняться после становой тяги, так как позвоночник находится в очень неудобном положении. Если спортсмен не будет придерживаться техники, то он может получить серьезную травму. Не забывайте об этом, когда будете практиковать данное упражнение.
Тяга горизонтального блока к животу
Упражнение относится к классу базовых и направлено на проработку мышц спины. Выполняется в тренажере и, поскольку по характеру движения оно имитирует движения в академической гребле, его часто называют аналогичным образом – «гребля». Опытным атлетам «гребля» позволяет разнообразить тренировочную нагрузку, а начинающим обучиться тяговой технике.
Противопоказания:
- травмы разгибателей плеча, поясницы;
- заболевания опорно-двигательного аппарата.
Что развивает:
- «расширение» спины;
- утолщение мышц спины;
- создание рельефной спины;
- коррекция сутулости;
- улучшение осанки.
Задействованные мышцы:
Порядок выполнения упражнения:
- Исходное положение: трос находится параллельно полу, сесть лицом к тренажеру, прочно зафиксировать ноги на опорах и держать их слегка согнутыми в коленях, спину держать ровно. Руки при этом также чуть согнуты в локтях и прочно удерживают рукоятку.
- Сделать вдох, потянуть рукояти к низу живота, стараясь отвести локти как можно дальше. Траектория движения – вдоль боков назад.
- В верхней точке свести лопатки, зафиксировать на 1-2 секунды.
- Медленно и подконтрольно вернуться в исходное положение.
Тонкости и секреты:
Правильная техника – залог эффективности упражнения, поэтому обратите пристальное внимание на такие аспекты выполнения, как:
- вес должен быть таким, чтобы было возможно выполнить упражнения без ущерба для техники;
- локти должны быть непременно прижаты к туловищу, т. к. при их разведении нагрузка смещается с широчайших мышц спины на трапеции и ромбовидные мышцы;
- упражнение нельзя выполнять с «круглой» спиной, это чревато травмами;
- необходимо контролировать нагрузку таким образом, чтобы тяга выполнялась преимущественно мышцами спины, а не бицепсами;
- выдох должен осуществляться на усилии, а вдох – на расслаблении;
- мышцы спины и пресса во время выполнения упражнения должны быть стабильно напряжены;
- раскачивать корпус в момент движения недопустимо;
- корпус не должен отклоняться от вертикального положения более чем на 10-15 градусов;
- в классическом варианте рекомендуется выполнять 3-4 подхода по 10-15 повторений.
Возможные травмы и осложнения:
Упражнение хоть и не относится к таковым с повышенным риском травматизации, но при несоблюдении техники возможны растяжения лучезапястных суставов, задних дельт, а также травмы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Тяга горизонтального нижнего блока к поясу
Тяга горизонтального блока или как еще говорят тяга нижнего блока – это упражнение, которое помогает проработать мышцы спины и бицепс. Оно подходит как для юношей, так и для девушек. В первом варианте его используют, чаще всего, чтобы нарастить мышечную массу.
Что касается девушек, то обычно упражнение выполняют для сушки спины и увеличения выносливости мышц. Однако цель ставит сам для себя каждый спортсмен как любитель, так и профессионал.
Какие мышцы работают в тяге горизонтального блока
При выполнении данного упражнения, прежде всего, активно работают широчайшие, ромбовидные и трапециевидные мышцы спины. Помимо этого, нагрузку получает бицепс.
Если на тренажере выставить большой вес, то можно добиться наращивания мышечной массы. Если же вес будет минимальным, то упражнение поможет улучшить осанку и укрепить мышцы спины и рук.
Правила выполнения тяги нижнего блока
Тяга горизонтального блока может выполняться разными способами. Ее делают с подвижной спиной и с неподвижной, а также широким и узким, прямым и обратным хватом. В любом случае правила выполнения упражнения будут следующими:
- Если вы делайте тягу в наклоне, то нужно спиной двигать вперед и назад, сводя лопатки при отведении. Если же упражнение выполняете с неподвижной спиной, значит, она должна оставаться в одном положении. В данном случае работают только руки и сводятся лопатки.
- Спина не должна быть идеально прямой независимо от того, в наклоне делать упражнение или с неподвижной спиной. В пояснице необходим естественный изгиб с небольшим отведением таза назад.
- Голову держите прямо, не опускайте.
- Если вам нужно прокачать мышцы нижней части спины, то держитесь за снаряд узким хватом. Если же цель данной тренировки – проработка верха спины, то за рукоятку следует держаться широким хватом.
- Ягодицы должны быть плотно прижаты к сидению.
- Двигать ногами запрещено. Они должны быть согнутыми в коленях и неподвижными, в противном случае нагрузка на спину и бицепс значительно уменьшится.
- При движении разводите локти в стороны.
- Для юношей на тренажере можно выставить вес 10-30 кг и сделать 10-15 повторов, для девушек вес может быть от 5 до 20 кг, количество повторов тоже. Количество подходов для всех – 2-3.
- Количество тренировок в неделю должно быть не менее 3.
Техника выполнения тяги горизонтального блока
Тяга нижнего блока, как уже упоминалось, может выполняться разными способами. Каждый из них далее будет рассмотрен подробно.
Тяга широким хватом.
Такое упражнение широким хватом, в свою очередь, может быть выполнено несколькими способами. Это может быть тяга горизонтального блока к поясу (она же тяга к животу), а также тяга к паху и груди.
Упражнение к животу позволяет прокачать среднюю часть широчайших мышц. Тяга, выполненная к паху, помогает прокачать нижнюю часть широчайших мышц. Делать ее сложнее всего. Упражнение к груди также помогает проработать в основном широчайшую мышцу спины. Его делают, как правило, новички из-за простоты выполнения.
Но какое бы направление вы ни выбрали, техника выполнения будет одинаковой:
- Установите на тренажер рукоятку и необходимый вес. После этого возьмитесь за снаряд широким хватом, а если говорить точнее, руки разведите на расстояние больше ширины плеч, ладони должны при этом лежать сверху снаряда. Голову держите прямо, ноги согните в коленях, спину слегка прогните.
- Если вы предпочитаете выполнять упражнения с прямой спиной, то вдохните и подтяните руки к груди, животу или паху. Голову не наклоняйте. Напрягите мышцы спины и бицепс. Позицию зафиксируйте на пару секунд. Если же вы делаете упражнение в наклоне, то сначала подайтесь немного вперед, вдохните и прогнитесь назад, подтягивая руки к груди, поясу или паху. Голову не наклоняйте. Напрягите мышцы спины и бицепс. В таком положении также замрите на 2 секунды.
- Выдохните и вернитесь обратно. Упражнение выполните положенное количество раз.
Тяга блока узким хватом.
Тяга нижнего блока может быть выполнена узким и обратным хватом. С его помощью можно лучше проработать бицепс. В данном случае также есть несколько видов упражнения. Это тяга блока к поясу сидя, а также тяга к груди и паху.
Техника выполнения для всех видов будет одинаковой:
- Установите на тренажере рукоятку и выставите вес. Возьмитесь за снаряд обратным хватом. Это означает, что ваши ладони должны располагаться снизу грифа. Также нужно держаться за ручку узким хватом. Это значит, что расстояние между ладонями должно равняться примерно ширине запястья. Голову держите прямо, ноги немного согните в коленях.
- При выполнении упражнения в наклоне немного подайте корпус вперед и после этого выдохните, отведите корпус назад, подтягивая руки к груди, животу или паху. Голову держите прямо. Напрягите мышцы спины и бицепс. Замрите в таком положении на пару секунд. Если же вы делаете упражнение с прямой спиной, то вдохните и подтяните руки к выбранной части тела. Голову не наклоняйте. Напрягите мышцы спины и бицепс. Замрите в таком положении на 2 секунды.
- Выдохните и вернитесь в положение, которое занимали изначально.
Тяга блока параллельным хватом.
Одно из самых популярных подобных упражнений – это тяга параллельным хватом. Выполнять его, как и предыдущие упражнения, можно такими способами: подтягивание рук к грудной клетке, животу и паху.
Техника для всех видов будет такова:
- Установите на тренажере рукоятку с параллельными ручками. Выставите также нужный вес. Возьмитесь ладонями за рукоятки, голову держите прямо, ноги слегка согните в коленях.
- При упражнении в наклоне подайте корпус вперед, вдохните и слегка отведите его назад, подтягивая руки к нужной области тела. При неподвижной спине просто сделайте глубокий вдох и подтяните руки к поясу, груди или животу. В любом из вариантов позицию следует зафиксировать на пару секунд.
- Выдохните и вернитесь обратно.
Тяга горизонтального блока – это отличное упражнение на мышцы спины и бицепс. Правильное и регулярное его выполнение непременно даст желаемый результат.
Тяги в наклоне & тяги горизонтального блока сидя – много вариантов, одна суть
В статье будут рассмотрены и проанализированы с анатомической и практической точек зрения, такие упражнения как всевозможные «тяги для широчайших»: штанги в наклоне, Т-штанги, гантели одной рукой, нижнего блока сидя.
Вступление
Неоднократно упоминал подобные тяги в контексте подробных статей о других упражнениях (например, что их полезно делать на одной тренировке с жимом лёжа, для сбалансированной нагрузки на мышцы антагонисты), а написать статью специально о них «руки не доходили». Долго не мог собраться с мыслями по парадоксальной причине – тяги для широчайших мои любимые упражнения и у меня никогда не было с ними проблем (в отличие от жима лёжа, например). Думаю, даже у самого бездарного для спорта астеника (вроде меня) вскоре после начала тренировок выявится хотя-бы одна мышечная группа «опережающего развития» – лучше других отзывающаяся на нагрузки и, соответственно, упражнения легко дающиеся в своей биомеханической сути и технике. Для меня это мышцы спины и тяги на неё, благодаря которым я быстро и навсегда избавился от «рыбьей спины» (узкая спина и широчайшие настолько не развиты, что их и не видно).
Нет, конечно, на Дориана Ятса со спины я похож не стал, увы. Моя спина полностью соответствует общему скромному развитию, при нормальном для меня сейчас весе тела в районе 80 кг. (на фото что-то совсем дрищеват получился, но это и в абсолютно холодном состоянии, без «накачки», и всё относительно – мне и такого скромного развития было непросто достичь с учётом исходного веса и конституции тела).
Итак, в тягах для широчайших у меня особых проблем никогда не было и, соответственно, я мало думал о них – чего думать об упражнениях, которые хорошо получаются и рабочие веса растут сами собой (в отличие от того же жима лёжа, о котором бывало думал днями и ночами – что я делаю не так?). Поэтому писать о них непросто – нужно проанализировать не свои, а чужие технические ошибки, которые когда-либо видел, вспомнить и сформулировать все нюансы, над которыми особо не задумывался.
Единственная проблема, которую мне лично пришлось решать и которая может изрядно «портить жизнь» во всех тяговых упражнениях – это «дохлые» хваты. Думаю, не нужно объяснять, как важна сила хвата. При недостаточной есть два решения – пользоваться кистевыми ремнями или увеличить силу хвата специальными тренировочными средствами. Я пошёл по второму пути и довольно быстро решил эту проблему. Причём я не делал и не делаю сгибаний/разгибаний запястий и прочей изоляции для предплечий (мышц отвечающих за силу хвата). А делал в конце каждой тренировки 50 подъёмов ног к перекладине в висе для пресса (независимо от кол-ва подходов, но у меня это было 2-3) и ещё 2-3 подхода просто виса на перекладине (перекладина должна быть не тоньше грифа штанги, а лучше – толще) максимально возможное кол-во времени. Возможно, между тренировками может быть полезен и кистевой эспандер (благо перетренировать мышцы предплечья весьма сложно), но я никогда особо им не увлекался (просто лень).
Общие моменты
В тягах в наклоне / тягах нижнего блока сидя работают абсолютно все те же мышцы, без всяких оговорок, что и в подтягиваниях / тягах верхнего блока сидя, а именно: широчайшие; межлопаточные (трапециевидные, ромбовидные); задней части плечевого сустава и лопатки (задняя часть дельт, подостные, круглые); рук (все мышцы кроме латеральной и медиальной головок трицепса), что объясняется просто – суть движения, это всегда разгибание или сочетание приведения с разгибанием в плечевом суставе, с дополнительным приведением лопатки к позвоночнику (сведением лопаток), и всё это осуществляют одни и те же мышцы.
А разница только в траектории и амплитуде движения плечевой кости. Так, в подтягиваниях / тягах верхнего блока сидя мышцы действуют из более растянутого состояния, чем в тягах в наклоне / тягах нижнего блока сидя – поэтому, считаю, последние более предпочтительными именно для развития общей массы и силы спины (чем меньше растяжение мышц в негативной фазе повтора, тем большую силу они могут проявить в позитивной фазе упражнения, и наоборот). Ещё отличие в том, что мышцы рук (сгибатели локтевого сустава) в подтягиваниях задействованы несколько больше, чем в тягах.
Ну и последнее – подтягивания более естественное многоцелевое упражнение, полезное для здоровья, так сказать, в рамках физкультуры, а не только для целей создания мощной и массивной спины. Без отягощений и с правильной техникой подтягивания полезно делать всегда и везде, в то время как тяги в наклоне – чисто «качковское» упражнение.
Кстати говоря: интересный факт – начиная со среднего уровня тренированности и далее, результат в подтягиваниях и тяге штанги в наклоне примерно одинаков: так я, при весе тела 80 кг, имею результат в подтягиваниях средним обратным хватом – 6 повторений с доп. грузом в 30 кг (т.е. 80 + 30 = 110 кг), а в тяге штанги в наклоне – те же 110 кг / 6 повт.. Т.е. на среднем и продвинутом уровне тренированности происходит уравнивание этих показателей, что, думаю, закономерно: в тягах широчайшие в более выгодной для проявления всей своей мощи позиции, но им меньше помогают мышцы рук, а в подтягиваниях – более слабой позиции для проявления максимальной силы широчайших, им изрядно помогают мышцы рук, и происходит компенсация и уравнивание результата в абсолютном выражении в подтягиваниях и тягах.
Но это только на среднем и продвинутом уровне тренированности, у новичков же, при способности подтянуться 10-15 раз (необходимость этого перед началом занятий с «железом» – аксиома, см. «уровни тренированности – от начального к продвинутому»), т.е. при способности поднимать вес своего тела 10-15 раз в подтягиваниях, в тяге в наклоне о рабочем весе равном весу тела речи не идёт, как правило, вплоть до достижения среднего уровня тренированности. И это тоже закономерно: при отсутствии атлетического развития тела, мышцы рук обычно превалируют над крупными мышцами торса (отсюда же стремление новичков к среднему хвату во всех базовых упражнениях), и если в подтягиваниях бицепс помогает очень существенно, то в тягах в наклоне он не в состоянии существенно помочь – основную работу по-любому приходится делать широчайшим. К тому же при подтягивании тела к перекладине из положения виса, в начале движения широчайшим и мышцам рук существенно помогают грудные мышцы, а в тягах грудные мышцы находятся в положении «чистого» антагониста широчайшим и, соответственно, никак не помогают.
Ещё по поводу соотношений силовых показателей в разных упражнениях – нормой для тяги штанги в наклоне со строгой техникой, в любительских тренировках, считается рабочий вес порядка 90 – 100% от рабочего веса в горизонтальном жиме лёжа (для одинакового числа повторений). У меня результат в тяге несколько больше из-за упомянутой выше предрасположенности к тягам, чего никак не могу сказать о жиме лёжа.
Возьмусь утверждать, что не будет никакой разницы, для общего развития мышц спины, делать подтягивания / тягу верхнего блока сидя или тягу в наклоне / тягу нижнего блока сидя. Точнее, разница будет в степени растяжки и пикового сокращения задействованных в упражнении мышц, что важно только для профессиональных бодибилдеров соревновательного уровня. А в рамках базового тренинга, на начальном и среднем уровнях тренированности, не будет разницы: подтягивания с грузом на поясе / тяга верхнего блока сидя или любой из вариантов тяги в наклоне / тяги сидя нижнего блока. Любое из этих упражнений способно заложить основу массивной и широкой спине, при условии прогрессии нагрузки в нём и строгого выполнения – без чрезмерного «читинга».
Можно, конечно, делать и два упражнения на тренировке, что распространено – подтягивания и тяга в наклоне на одной тренировке, но целесообразность этого для роста силы и массы индивидуальна. Для меня, например, имеющего ярко выраженную астеническую конституцию тела, единственный способ прогрессировать в силе и массе – это делать не более 1 базового упражнения на крупную мышечную группу, в рамках «общих» (фулбоди) тренировок (о таких тренировках / комплексах упражнений в заметке «низкообъёмный высокоинтенсивный базовый тренинг»).
Что касается различий (несущественных) в тягах к животу разными хватами и разных снарядов (нижнего блока, штанги, Т-штанги, гантели), то об этом пойдёт речь ниже, со всеми нюансами и подробностями, так как это основная тема статьи.
К таким общепринятым в качковской среде стереотипам, как «строительство» широчайших «в толщину» и «в ширину» разными упражнениями (подтягивания или тяги, разными хватами), я отношусь скептически. Единственное, что «строит» широчайшие как в толщину, так и ширину – это прогрессия рабочего веса отягощения в базовом упражнении.
Часто у атлетов соревновательного уровня при полностью расправленных широчайших можно видеть довольно большую разницу: у кого-то широчайшие начинаются массивными пластами чуть ли не от пояса и поясницы, а у кого-то – выше и с чётким апоневрозом (сухожильной частью) в районе поясницы, где визуально доминируют массивные выпуклости m. erector spinae. Это совершенно не зависит от выполняемых (или не выполняемых) ими упражнений, а задано генетически – форма мышц и соотношение сухожильной части и брюшка (по этому поводу в конце раздела «анатомия в картинках» на примере ягодичных мышц, но суть та же).
Неизменное универсальное правило для всех вариантов тяг и подтягиваний, о котором я уже писал в статье о подтягиваниях, это стереотип сокращения мышц агонистов и синергистов задействованных в тягах: основная движущая сила – широчайшие; вторые по значению, синергисты и стабилизаторы – межлопаточные мышцы сводящие лопатки; а мышцы рук – только третьестепенные синергисты. По крайней мере к этому нужно стремиться. Т.е. крайне важно осознанно акцентировать внимание на движении плечевых костей: во всех тягах к поясу/животу важно отводить плечевые кости назад (разгибание в плечевых суставах), максимально сводя лопатки – именно это движение развивает все мышцы спины.
Теория и практика
По воздействию на работающие мышцы нет никакой разницы между тягой в наклоне штанги разными хватами, к груди или поясу, тягой гантели одной рукой к поясу, одного конца штанги, Т-штанги, горизонтального блока сидя, одной или двумя руками – т.е. тяга для спины, она и в Африке тяга для спины, как и с чем её ни делай, а результат в развитии мышц спины будет зависеть не от конкретного упражнения, а от прогрессии рабочего веса отягощения в нём.
Вот специально сделал фотоколлаж разных тяговых упражнений, наглядно показывающий, что движения плечевых костей во всех упражнениях практически идентичны:
Серьёзной разницы в воздействии на работающие мышцы при разных хватах, в разных упражнениях, – нет. А есть небольшие малозначимые для практических целей различия – приведу их все для полноты картины.
1) При узком хвате (неважно параллельном или прямом, неважно чего – штанги, Т-штанги или нижнего блока сидя) немного ограничивается амплитуда движения, в части отведения плечевой кости за спину за счёт полного сокращения мышц. Что с одной стороны является недостатком, но с другой, за счёт укороченной амплитуды, позволяет работать с наибольшими весами, что делает такую тягу эффективной для максимального набора общей силы/массы спины.
2) При использовании обратного хвата бицепс находится в наиболее выгодной позиции, вследствие чего может помогать основным работающим мышцам (мышцам спины) несколько больше, плюс, удобнее прижимать локти к торсу при тяге к поясу.
3) Возможно, в тягах к низу груди / животу хватом шире среднего (когда плечевые кости не прижаты к торсу, а находятся под некоторым углом к нему), имеет место и некоторое небольшое акцентированное воздействие на верхние и средние, наиболее горизонтально ориентированные, волокна больших веерообразных широчайших мышц. А на нижние волокна, более косо ориентированные, возможно, чуть лучше воздействуют тяги к поясу средним и узким хватом (с прижатыми к торсу локтями).
Но практически как-то «почувствовать» все эти различия может только спина профессионального бодибилдера, а тем же кто ещё не дотянул до таких кондиций, начинающим и даже «середнячкам» вроде меня, не будет никакой разницы для увеличения общей массы и мощи спины, какой вариант тяги делать – к низу груди хватом шире среднего, к поясу средним прямым или обратным хватом, гантели одной рукой к поясу, нижнего блока параллельным хватом и т.п.
Единственное, что важно всегда и во всех вариантах тяг, это выполнение главного движения всех этих упражнений – отведение плечевых костей назад за спину (разгибание), с максимальным сведением лопаток.
И достигается это неизменно во всех вышепредставленных упражнениях (должно достигаться), и вообще любыми средствами – хоть с блином от штанги или бетонным блоком:
Кстати, в самом начале своих тренировок я в хозяйственную сумку с крепкими ручками напихал разных металлических обрезков, болванок и т. п. металлолома из гаража, и делал тягу при каждом удобном случае между тренировками (благо, мощные мышцы спины сложно перетренировать, а что касается бицепса, то ни в начале своих тренировок, ни сейчас, я не делаю регулярно изолирующих подъёмов на бицепсы, следовательно, они тоже не перетренировывались, получая только «косвенную» нагрузку от тяг).
Таким образом, делать имеет смысл то, что удобно и позволяет безопасно работать с большими весами – от весов отягощений, при соблюдении правильного движения, напрямую зависит общая мощь и сила спины, а вовсе не от конкретного упражнения будь то тяга свободной штанги, Т-штанги, гантели одной рукой или нижнего блока сидя – абсолютно неважно в каком упражнении спрогрессировать в силе в два раза, в любом случае спина станет радикально шире и мощнее (так же как неважно для мышц плечевого пояса, какой вариант жима стоя/сидя делать – штанги, гантели, гири, одной, двумя руками, о чем я писал в статье об атлетическом развитии мышц плечевого пояса).
Движение во всех вариантах тяг идентично (несмотря на возможную, при разной ширине хватов, небольшую разницу в углах плечевой кости к торсу) – это разгибание в плечевом суставе, с дополнительным приведением к позвоночнику лопатки (сведение лопаток), что, как уже писал выше, обеспечивают такие мышцы как широчайшая, задняя часть дельтовидной, большая и малая круглая, подостная, большая и малая ромбовидные, все части трапециевидной, а также в разгибании плечевой кости в плечевом суставе помогает двусуставная длинная головка трицепса.
Лопатки исходно, и на протяжении всего выполнения упражнения, и так сведены, что является неотъемлемым элементом правильной техники всех перечисленных вариантов тяги, но небольшое их отведение во время негативной фазы повтора неизбежно, соответственно, должно быть приведение во время позитивной. Важно дополнительно акцентировать на этом внимание и осознанно максимально сводить лопатки синхронно с разгибанием плечевых костей. Иногда можно увидеть, особенно с лёгкой нагрузкой, выполнение движений с абсолютно неподвижными лопатками, с разгибанием только плечевых костей в плечевых суставах. Это считаю неправильным также, как и полное разведение лопаток и сильную подачу плеч вперёд в негативной фазе повтора – должна быть некая золотая середина в небольшом отведении лопаток во время негативной фазы, с их приведением в позитивной. Единственно как могу охарактеризовать эту золотую середину – движение должно быть «естественным», что, конечно, будет абсолютно непонятным для людей не имеющим навыка и опыта в выполнении подобных упражнений, поэтому в конце статьи будут видеоролики с правильной техникой тяг – рекомендую обратить на этот элемент техники особое внимание.
Кстати говоря: в тяге Т-штанги, нижнего блока сидя и гантели одной рукой к поясу, рабочий вес, как правило, может быть немного больше, чем в тяге свободной штанги стоя в наклоне – за счёт полного или частичного снятия нагрузки с поясницы, большей концентрации на движении и отсутствия необходимости тратить силы на сохранение равновесия. Но это и не факт из-за некоторых нюансов: если тягу штанги делать с наклоном торса примерно 45-60* к вертикали, а тягу гантели одной рукой – с параллельным полу торсом, то соответственно наклону торса амплитуда движения плечевой кости возрастает, а вес отягощения уменьшается.
Задействуемые мышцы разгибатели позвоночника, большие ягодичные и задней поверхности бедра (те же, что и в классической становой тяге), делают тягу штанги в наклоне общесиловым упражнением, укрепляющим заодно и перечисленные мышцы, удерживающие своим статическим напряжением тело в нужном положении. Нередко начинающим не рекомендуют делать тягу свободной штанги стоя в наклоне, из-за её как раз таки общесилового характера – пока ноги и спина слабые, они могут лимитировать используемый в тяге вес штанги. Я, как это часто бывает, придерживаюсь другого мнения – помимо слабых ног и спины, пока и широчайшие слабые вес штанги будет небольшим, а по мере его роста будут укрепляться и ноги/низ спины, в дополнение к тренировочному воздействию от приседаний (чего я не рекомендую делать новичкам с самого начала – это становую тягу, по причинам о которых писал в разделе «вопросы-ответы»). Но, конечно, всё индивидуально, и если при попытке делать тягу штанги в наклоне ноги трясутся, а спина сгибается горбом – очевидно нужно повременить с этим вариантом тяги, делая или тягу гантели одной рукой, или нижнего блока сидя, пока ноги и спина не окрепнут от таких упражнений как приседания и/или становая тяга.
Технические нюансы
1) Наклон торса. Камень преткновения в тягах штанги/гантели. Кто-то говорит о параллели торса с полом, кто-то только о 45*. На самом деле всё просто: больше наклон, вплоть до параллели торса с полом – больше амплитуда движения плечевой кости, полноценное растяжение и сокращение мышц; меньше наклон – короче амплитуда, меньше растяжение мышц в негативной фазе и, соответственно, больший вес можно поднять. Отсюда следует целесообразность в соответствии с тренировочными приоритетами: нужна общая масса и сила мышц спины – наклон 45*; нужна полноценная проработка мышц – торс параллелен полу. Как говорится, каждый выбирает по себе.
С точки зрения любительского атлетизма, с целью набора качественной мышечной массы и силы, для разных тяговых упражнений я давно сделал для себя следующие выводы, которыми и поделюсь.
Если делать тяги в наклоне свободной штанги, то наклон торса должен быть не менее 45* к вертикали, иначе это будет не столько тяга в наклоне для широчайших, сколько «шраги» в полунаклоне для трапеций. Но и 80-90* к вертикали, т.е. когда торс параллелен полу, считаю тоже не лучший вариант, так как чем больше наклон, тем с меньшим весом можно работать (больше амплитуда движения, которая обратно пропорциональна силе, к тому же тяжело и небезопасно для поясницы удерживать такой наклон, который мешает сосредоточиться непосредственно на тяге), что противоречит смыслу тяги – широчайшие одни из самых сильных мышц человеческого тела, соответственно, и развить их можно только серьёзной прогрессивной нагрузкой.
Поэтому оптимальным, для тяг в наклоне свободной штанги, считаю наклон торса в диапазоне 45-70* к вертикали, обеспечивающий достаточную амплитуду движения и приемлемую нагрузку на поясницу и ноги, позволяющую «закрепиться» в таком положении, поймать равновесие и сосредоточиться непосредственно на тяге, а не удержании торса параллельно полу.
Это если говорить о тяге для максимальной общей массы и силы широчайших, если же вес отягощения небольшой и другие приоритеты в целях вообще или в каком-то конкретном тренировочном периоде, то можно делать тягу с эталонно-идеальной техникой: торс параллелен полу и, соответственно, вектор тяги грифа примерно перпендикулярен торсу. Как следствие, амплитуда движения – максимально возможная, мышцы полностью растягиваются и сокращаются.
Если говорить о тяге в наклоне Т-штанги (рычажная штанга) – там, в силу наклонного вектора тяги задаваемого конструкцией, наклон торса может быть чуть поменьше, чем в тяге в наклоне свободной штанги, без ущерба для амплитуды движения (но не обязательно – зависит и от конструкции самого тренажёра).
А в тягах гантели в наклоне одной рукой, где в опорной позиции нет опасной перегрузки поясницы и не отвлекает необходимость удерживать наклон торса, наоборот – ничто не мешает располагать торс строго параллельно полу, тем самым задавая максимальную амплитуду движения (аналогично идеально-эталонной технике тяги штанги в наклоне, но при этом можно полностью сосредоточиться на движении, а не удержании положения параллели торса с полом).
Если же при параллельном торсе ещё и чуть подавать гантель вперёд при опускании, и тянуть по дуге к поясу, то амплитуда будет поистине максимальной и диапазон действия широчайших мышц может поспорить с таковым в подтягиваниях / тягах верхнего блока.
Но это, конечно, по желанию: можно и тягу гантели делать с торсом под углом 45*, т.е. с укороченной амплитудой – всё зависит от целей и приоритетов (максимальная масса и мощь или «полноценная проработка»).
Похожая, на ситуацию с тягой гантели одной рукой в наклоне, и ситуация с тягой нижнего блока сидя – снижение опасной и отвлекающей нагрузки на поясницу, даёт возможность задавать максимальную амплитуду движения, т.е. сидеть прямо, не отклоняясь назад – чтобы вектор тяги рукояток тренажёра был перпендикулярен торсу (аналогично идеально-эталонной технике тяги штанги в наклоне).
Но также как и в ситуации с тягой гантели, в соответствии с индивидуальными целями, можно чуть подавать корпус вперёд в негативной фазе повтора – для лучшей растяжки мышц и увеличения амплитуды, и/или чуть отклонять назад в позитивной фазе – для сокращения амплитуды и небольшого «читинга» при работе с большим весом.
2) Куда и как тянуть. Можно тянуть к низу груди, животу или поясу, узким, средним или несколько шире среднего хватом, прямым или обратным (что мало меняет воздействие на мышцы – говорилось выше). Но никогда не стоит тянуть гриф к верху груди и растопыривать локти – это слабая позиция, при которой больше будут тренироваться межлопаточные мышцы и мышцы лопатки / плечевого сустава (ромбовидные, трапеции, задние дельты, круглые), чем широчайшие.
3) Сгибание рук в тягах. Тяга должна происходить за счёт разгибания плечевой кости (отведения назад) силой мышц спины, а не сгибания руки силой бицепса и других мышц-сгибателей локтевого сустава.
Т.е. если говорить о правильном выполнении любых вариантов тяг, сгибание рук в локтевых суставах (в верхней точке тяги) никогда не должно быть максимальным, а должно быть 90* или лишь немногим больше. Именно при таком условии бицепс является эффективным синергистом – не лимитирует нагрузку на гораздо белее сильные широчайшие мышцы, а наоборот помогает, позволяя им проявлять всю свою силу.
4) Угол плечевой кости к торсу при разгибании. Что касается угла плечевой кости к торсу, то он, в том числе с учётом вышеизложенной необходимости не допускать чрезмерного сгибания локтей и их «растопыривания» в стороны, напрямую зависит от ширины хвата: средним или узким хватом к поясу – локти двигаются близко к торсу; шире среднего хватом – локти двигаются на некотором расстоянии от торса.
При растопыренных локтях нагрузка «уйдёт» с основной массы широчайших мышц на, прежде всего, задние дельтоиды, мышцы лопатки и межлопаточные, о чём уже упоминалось выше. И хотя такой вариант тяги существует – он позиционируется как именно для задних дельт, я не фанат бесполезных упражнений.
Точнее, это упражнение из арсенала профессионального бодибилдинга и, на мой взгляд, в любительском атлетизме оно совершено ни к чему – задняя часть дельты, довольно таки небольшая, и так получает более чем достаточную нагрузку во всех тягах и подтягиваниях, чтобы ещё и акцентировать на ней нагрузку специально «заточенным» под это вариантом тяги.
5) Прямая спина. Думаю, очевидно, что во всех вариантах тяг спина (позвоночник) должна быть прямой, а в пояснице лучше даже прогнутой на протяжении всего выполнения упражнений. Совершенно недопустимы никакие скругления (сгибания, выгибания горбом) позвоночника ни в пояснице, ни в грудном отделе.
Что касается тяги двумя руками свободной штанги, здесь чрезвычайно важна сила разгибателей позвоночника, которые должны удерживать спину прямой всё время выполнения упражнения. Для облегчения этого необходимо удерживать равновесие с опорой на пятки, с отставленным назад тазом, как раз так, чтобы не перенапрягалась поясница и не лимитировала нагрузку на широчайшие.
Здесь сложно что-либо советовать, как «поймать» равновесие и устойчивое положение, позволяющее рационально прилагать усилия – это приходит с практическим опытом. Единственное, что необходимо сказать – колени обязательно должны быть хотя бы немного согнуты – для снятия лишнего напряжения с поясницы, а конкретнее степень сгибания коленей уже индивидуальна (кто-то делает тягу в наклоне стоя на чуть согнутых ногах, а кто-то чуть ли не в полуприседе).
Если же есть проблемы со спиной, вообще лучше делать тягу в наклоне одной рукой (гантели, одного конца штанги), другой опираясь на что-нибудь. Проблемы с равновесием полностью убирают тяги Т-грифа, тяги нижнего блока сидя. Т.е. тяга в наклоне свободной штанги, совершенно «безболезненно» для развития мышц спины, может быть заменена любой аналогичной, но более комфортной тягой.
Заключение:
Статья рассчитана на широкий круг читателей. В ней рассмотрены и проанализированы базовые упражнения для атлетической тренировки широчайших, и других мышц верха и средней части спины. Статья написана на основании более чем 15-ти летнего опыта автора в регулярном выполнении представленных упражнений, поверхностных знаний в области физики-механики, функциональной анатомии и физиологии. Статья не претендует на истину в последней инстанции и полноту предоставленной информации.
Автор: Dr. Podval’nyj Kachok
Дополнительно:
Море видеороликов с ютуба, с правильной строгой техникой выполнения тяг в наклоне / сидя нижнего блока, с разными вариациями хватов и оборудования (что мало меняет суть воздействия на спину, этих тяговых упражнений, о чём и была статья), в разных ракурсах.
N.B. Я просто взял видео с ютуба и не имею никакого отношения к сайтам или видеоканалам на которых оно размещено, и если выполнение упражнений на приведённых ниже видеороликах правильное, это не значит, что все видео представленные на этих сайтах или видеоканалах демонстрируют правильную технику выполнения – я тщательно подбирал каждое упражнение в соответствии со своим пониманием правильной техники выполнения, и отвечаю только за информацию содержащуюся в моём блоге!
Тяга штанги в наклоне. Может осуществляться к поясу, животу, низу груди, прямым, обратным, средним, шире среднего хватом, что мало меняет суть упражнения, а также возможна разная степень наклона – обо всём этом была статья, и специально постарался подобрать видео не только правильной техники в разных ракурсах, но и всех перечисленных вариаций этой самой правильной техники (если же меня спросить, какой же вариант всё-таки лучше – каким хватом и куда тянуть, к груди, поясу или животу, я считаю, что лучше для каждого конкретного человека будет тот вариант, который ощущается как наиболее мощный и удобный, позволяющий наращивать вес отягощения и не травмироваться).
Нижнего блока сидя. Исходно, оптимально сидеть строго вертикально – перпендикулярно вектору тяги, и так держать корпус неподвижно – это идеально. Но, в соответствии с индивидуальными целями, можно чуть подавать корпус вперёд в негативной фазе повтора – для лучшей растяжки мышц и увеличения амплитуды, и/или чуть отклонять назад в позитивной фазе – для сокращения амплитуды и небольшого «читинга» при работе с большим весом. В любом случае выпячивая грудь и максимально сводя лопатки в конечном положении (когда рукоятки у живота). И ни в коем случае нельзя горбить/скруглять спину, ни при каких условиях, а также, для безопасности поясницы, ноги должны упираться в той или иной степени согнутыми в коленях, т.е. нельзя упираться прямыми ногами.
Гантели одной рукой (чаще всего гантели, но с таким же успехом можно тянуть одной рукой один конец рычажной штанги, нижний блок). Как и писал в статье, наклон торса может быть разным и, как следствие, амплитуда тоже – в зависимости от целей. А также тянуть гантель можно к талии или низу груди – как удобнее, главное не сгибать чрезмерно руку и не оттопыривать сильно локоть.
Итак, цель – не увеличить массу, а как бы «обточить» широчайшие так, чтобы спина стала более глубокой, рельеф – выраженным, а очертания – четкими и впечатляющими. В силовых видах спорта движение используется как подсобное упражнение к жиму лежа, так как учит приводить лопатки к позвоночнику при плоской спине. Упражнение применяется и как реабилитационное при травмах и растяжениях мышц, оно позволяет восстановиться быстрее, и не терять тонус, когда нет возможности тренироваться тяжело.
В тяге горизонтального блока работают:
- Широчайшие мышцы, смещение вектора нагрузки позволяет проработать их отдельные сегменты или «части спины»;
- Ромбовидные, это мышцы, отвечающие за нашу осанку, и их тонус – залог здоровья плеч, ведь в силовых упражнения правильная работа ромбовидных – основа стабилизации спины;
- Бицепсы – они сгибают руку в локте, «дотягивают» ручку тренажера к поясу. Многие стремятся их полностью выключить, но в фитнесе работа с их включением позволяет обойтись без тысячи дополнительных упражнений на руки, особенно если речь идет о девушках. Для тонуса такой нагрузки вполне достаточно, более серьезные цели достигаются специализированными упражнениями;
- Трапеции, большие круглые мышцы, и задние пучки дельтовидных дополнительно включаются в упражнении
Техника выполнения
Движение относится к разряду технически простых. Оно доступно новичкам, любителям, и даже реабилитационным клиентам. Выполняется в блочном тренажере с нижним или горизонтальным креплением кабеля. Если в зале нет такого тренажера, можно «собрать» его, установив кабель кроссовера на нужном уровне и сесть на обычную лавку. Ноги в этом положении упираются в блины, но к счастью, в большинстве современных залов заниматься конструкторской деятельностью не нужно. Достаточно занять тренажер.
Как выполнять упражнение:
- Сесть на сиденье машины, захватить ручку руками прямым хватом, и расположить ноги на подставке в упор;
- Принять вертикальное положение;
- Лопатки приведены к позвоночнику, спина прямая;
- За счет сокращения широчайшей стартовать в тяге, довести вес бицепсами;
- Задержаться с ручкой у живота в течение 1-2 секунд;
- Выполнить все повторы;
- Вернуть ручку в исходное положение, и закончить движение
Упражнение выполняется в 3-4 рабочих подходах из 10-15 повторений, но могут быть и другие варианты, обусловленные потребностями человека.
Во время тяги нужно избегать:
- Работы как в гребном тренажере. Некоторые атлеты толкаются ногами в педали блочного тренажера, и умудряются разгибать и сгибать их в коленях, ерзая на сиденье. Это позволяет дополнительно нагрузить ноги, и не дает возможности работать в той амплитуде, которая нужна для проработки спины. Смещая таз вперед-назад, человек сокращает амплитуду для широчайших мышц, и перераспределяет нагрузку. Кроме того «гребля» может стать причиной растяжения трапециевидной мышцы и травмы плеча за счет смещающихся векторов силы;
- Тренировка на округленной спине. Обладатели «офисной осанки», то есть скрученных вперед головок плеч, и слабой ромбовидной мышцы спины при переразвитой трапеции, часто выполняют это упражнение неправильно. Они не стягивают лопатки к позвоночнику и недостаточно активно работают спиной. Такой вариант не позволяет им нагрузить широчайшие и ромбовидные, тяга выполняется бицепсом и, отчасти, за счет «закидывания» веса вверх плечами, биомеханика движения существенно нарушается;
- «Движение в трех плоскостях». В последнее время стало модно пропагандировать волнообразную работу позвоночником в некоторых силовых упражнениях. Это называют фитнесом в трех плоскостях. Но в тяге к поясу это не уместно, так как за счет сидячего положения нагрузку полностью принимает на себя поясничный отдел позвоночника. Излишняя «разболтанность» в спине ведет к перегрузке и травмам;
- Вытяжение рук вперед с каждым повторением. Это может быть вызвано антропометрией атлета. Люди с длинными ногами и короткими руками должны максимально жестко фиксировать ноги, и выполнять наклон с тягой всего один раз – когда захватывают ручку тренажера;
- Работа в разных плоскостях в одном подходе. Блочную тягу можно выполнять как к талии, так и к животу, либо к верху груди. Но работа в разных плоскостях вредна для связок и суставов. Она перегружает плечевой сустав, и может привести к тому, что человек будет потом мучиться болями. К тому же, часть нагрузки сместится в руки, так как именно они и «направляют» ручку тренажера в разные плоскости.
Технических ошибок можно избежать, если адекватно подбирать вес для работы, и не спешить выполнять повторения. Контроль за движением должен стать основой тренировки.
Когда нельзя делать тягу
Это упражнение имеет достаточно немного противопоказаний. Обычно активный спазм грушевидной мышцы не дает тянуть сидя, пока не будет ликвидирован и полностью размят. Если присутствует боль в ягодице, отдающая в поясницу и в ногу, стоит тянуть стоя у кроссовера при вертикальной спине, и использовать небольшой вес, в то время как ягодичные и грушевидные необходимо растягивать.
Боли в пояснице любого характера также позволяют выполнять тягу стоя у кроссовера, либо в положении лежа лицом вниз на лавке с малым весом, но не в тренажере сидя. Грыжи поясничного отдела являются противопоказанием к этой тяге, только если человек не может сидеть в принципе, и не умеет тянуть с хорошей техникой.
В остальных случаях, движение может включаться в тренировочные программы как новичков, так и профессионалов.
Друзья, если статья была для вас полезна, ставьте лайк, обязательно подписывайтесь на канал . Всех благ!
lat | English to Russian |
перекладина
Explanation:
Parallel-arm lat bar = перекладина с ручками
This lat bar has handles at each end that allow you to maintain a neutral grip during pull-downs. = На каждом конце этой перекладины имеются ручки, позволяющие вам выполнять упражнения вертикальной тяги нейтральным хватом.
Вот здесь вы можете увидеть такие перекладины (у вас, думаю, идет речь о перекладинах А и В: http://www.bodysolid.com/showroom/accessories/bars/latbars.h…
—————————————————
Note added at 2002-10-17 11:35:07 (GMT)
—————————————————
pull-downs — это упражнения на станках вертикальной тяги (от pull — \»тянуть\» и down — \»вниз\»). В моей \»Энциклопедии бодибилдинга\», например, просто взяли и транскрибировали: \»Пуллдауны для широчайших мышц спины\».
Вот здесь можно увидеть одну из разновидностей упражнения на станке вертикальной тяги: http://www.bestpersonaltraining.com/back.htm
—————————————————
Note added at 2002-10-17 23:27:18 (GMT)
—————————————————
Еще примеры:
Тренажер Lat Machine (вертикальная тяга) создан для укрепления широчайшей мышцы спины: двуглавой мышцы плеча, большой круглой мышцы и ромбовидной мышцы. Свободная ПЕРЕКЛАДИНА позволяет человеку задействовать большое количество мышц.
http://www.kram.ru/exere/isotonic/lat_machine.htm
Тяга вертикального блока за голову» рассчитана на тренировку бицепсов и спины. Надо сесть прямо на небольшом расстоянии от спинки тренажера, руки широким хватом сверху держат ПЕРЕКЛАДИНУ над головой. Тянуть ПЕРЕКЛАДИНУ за голову.
http://www.sportsman.ru/fitnes/fortr/about_tr/art931.html
Мышцы спины \»любят\» большую амплитуду и хорошо на нее реагируют. Амплитуду движения визуально легко определить по величине угла, который проходит плечо при повороте в плечевом суставе или по величине пути, который проходит локоть. Поэтому подтягиваниям ( тяге вертикального блока) до касания ПЕРЕКЛАДИНЫ затылком я предпочитаю подтягивания до касания ПЕРЕКЛАДИНЫ грудью, а тяге горизонтального блока сидя двумя руками к животу — тягу того же блока, но одной рукой в наклоне.
http://www.yandex.ru/yandbtm30?q=-1380726374&p=0&g=0&d=0&ag=…
Боль в брюшной стенке: клиническая оценка, дифференциальная диагностика и лечение
1. Cyriax EF.
О различных состояниях, которые могут стимулировать указанную боль при висцеральных заболеваниях, и их рассмотрении с точки зрения причины и следствия. Практикующий .
1919; 102: 314–322 ….
2. Carnett JB.
Межреберная невралгия как причина болей и болезненности в животе. Surg Gynecol Obstet .
1926; 42: 625–632.
3.Рейнджер I,
Мехта М,
Пеннингтон М.
Боль в брюшной стенке из-за защемления нерва. Практикующий .
1971. 206 (236): 791–792.
4. Эпплгейт WV.
Синдром защемления кожного нерва живота. Хирургия .
1972. С. 71 (1): 118–124.
5. Куп H,
Копрдова С,
Шюрманн К.
Хроническая боль в брюшной стенке. Dtsch Arztebl Int .
2016. 113 (4): 51–57.
6. ван Ассен Т.,
де Ягер-Киевит JW,
Scheltinga MR,
Roumen RM.Хроническая боль в брюшной стенке ошибочно принимают за функциональную боль в животе. J Am Board Fam Med .
2013. 26 (6): 738–744.
7. Линдсетмо РО,
Стульберг Дж.
Хроническая боль в брюшной стенке — диагностическая проблема для хирурга. Am J Surg .
2009. 198 (1): 129–134.
8. Сулейман С,
Johnston DE.
Брюшная стенка: незамеченный источник боли. Am Fam Врач .
2001. 64 (3): 431–438.
9.Гальегос, Северная Каролина,
Хобсли М.
Боль в брюшной стенке: альтернативный диагноз. Br J Surg .
1990. 77 (10): 1167–1170.
10. Shute WB.
Боль в брюшной стенке — первичный диагноз. Zentralbl Gynakol .
1984. 106 (5): 309–313.
11. Сринивасан р.,
Гринбаум Д.С.
Хроническая боль в брюшной стенке: проблема, о которой часто забывают. Практический подход к диагностике и лечению. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2002. 97 (4): 824–830.
12. Costanza CD,
Longstreth GF,
Лю А.Л.
Хроническая боль в брюшной стенке: клинические особенности, затраты на здравоохранение и отдаленные результаты. Клин Гастроэнтерол Гепатол .
2004. 2 (5): 395–399.
13. МакГаррити Т.Дж.,
Питерс DJ,
Томпсон С,
МакГаррити SJ.
Исход пациентов с хронической болью в животе направлен в клинику хронической боли. Ам Дж. Гастроэнтерол .
2000. 95 (7): 1812–1816.
14. Муи Дж.,
Аллер С,
Уильямс C,
Ён П.Дж.Боль в брюшной стенке у женщин с хронической тазовой болью. Банка J Obstet Gynaecol .
2016; 38 (2): 154–159.
15. Передняя брюшная стенка. В: Morton DA, Foreman KB, Albertine KH, eds. Общая картина: анатомия. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2011: 85–96.
16. Кларк С.,
Канакараджан С.
Синдром защемления кожного нерва живота. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain .
2015; 15 (2): 60–63. https: //academic.oup.com / bjaed / article / 15/2/60/248606. По состоянию на 3 мая 2018 г.
17. Mol FM,
Латастер А,
Шелтинга М,
Румен Р.
Анатомия передних кожных межреберных нервов брюшной полости в отношении патофизиологии синдрома защемления переднего кожного нерва (АКНЭС): тематическое исследование. Трансляционный Рес Анат .
2017; 8–9: 6–10.
18. Эпплгейт, штат Западная Вирджиния,
Buckwalter NR.
Микроанатомия структур, способствующих синдрому ущемления кожного нерва живота. J Am Board Fam Pract .
1997. 10 (5): 329–332.
19. Туалет Sippo,
Gomez AC.
Синдромы ущемления нерва после хирургии нижних отделов брюшной полости. Дж Фам Прак .
1987. 25 (6): 585–587.
20. Кавалли М,
Бомбини G,
Кампанелли Г.
Синдром лобковой паховой боли: так называемая спортивная грыжа. Сург Технол Инт .
2014; 24: 189–194.
21. Буксир S,
Андерсон С,
Уокер А.
Когда это не спигелиева грыжа: синдром ущемления кожного нерва живота. Am Surg .
2013. 79 (10): 1111–1114.
22. Хан З.,
Занфагнин В,
Эль-Нашар С.А.,
Фамуйде АО,
Дафтари GS,
Хопкинс MR.
Факторы риска, клинические проявления и исходы эндометриоза брюшной стенки. J Минимально инвазивный гинекол .
2017; 24 (3): 478–484.
23. Дин У,
Чжу Дж.
Ретроспективный обзор эндометриоза брюшной стенки в Шанхае, Китай. Int J Gynaecol Obstet .2013. 121 (1): 41–44.
24. Хайнц Г.Дж.,
Завала ДК.
Синдром проскальзывания ребер. JAMA .
1977. 237 (8): 794–795.
25. Meuwly JY,
Викки С,
Шнайдер П.,
Лепори Д.
Синдром скользящего ребра: место для ультразвукового исследования в диагностике часто упускаемой из виду причины боли в животе или нижней части грудной клетки. J Ультразвук Med .
2002. 21 (3): 339–343.
26. Cherry WB,
Мюллер PS.
Гематома влагалища прямой кишки: рассмотрено 126 случаев в одном учреждении. Медицина (Балтимор) .
2006. 85 (2): 105–110.
27. Караджа Б,
Таракчи H,
Тумер Э,
Калик С,
Сен N,
Сиврикоз ПО.
Первичный актиномикоз брюшной стенки. Грыжа .
2015; 19 (6): 1015–1018.
28. Thomson H,
Фрэнсис DM.
Болезненность брюшной стенки: полезный признак острого живота. Ланцет .
1977; 2 (8047): 1053–1054.
29. Longstreth GF.
Диабетическая торакальная полирадикулопатия. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол .
2005. 19 (2): 275–281.
30. O’Connor RC,
Андары М.Т.,
Руссо РБ,
ДеЛано М.
Грудная радикулопатия. Phys Med Rehabil Clin N Am .
2002; 13 (3): 623–644, viii.
31. Хауэлл Дж. М..
Ксифодиния: отчет о трех случаях. J Emerg Med .
1992. 10 (4): 435–438.
32. Бейкер HW.
Брюшная стенка как источник боли. Дж. Кай Мед Ассо .1973; 71 (5): 309–310.
33. Boelens OB,
Scheltinga MR,
Хаутерман С,
Roumen RM.
Рандомизированное клиническое испытание инфильтрации триггерной точки лидокаином для диагностики синдрома защемления переднего кожного нерва. Br J Surg .
2013; 100 (2): 217–221.
34. Алнаххас М.Ф.,
Оксентенко СК,
Локк Г.Р. III,
и другие.
Результаты инъекции в триггерную точку под контролем УЗИ при боли в брюшной стенке. Dig Dis Sci .2016; 61 (2): 572–577.
35. Kuan LC,
Ли Ю.Т.,
Чен FM,
Ценг CJ,
Ву СФ,
Kuo TC.
Эффективность лечения боли в брюшной стенке с помощью местной инъекции. Тайвань J Obstet Gynecol .
2006. 45 (3): 239–243.
36. Bourne IH.
Лечение болезненных состояний брюшной стенки местными инъекциями. Практикующий .
1980. 224 (1347): 921–925.
37. Chrona E,
Костопанагиоту Г,
Дамигос Д,
Батистаки К.Синдром защемления переднего кожного нерва: проблемы управления. J Pain Res .
2017; 10: 145–156.
38. Oor JE,
Ünlü Ç,
Hazebroek EJ.
Систематический обзор лечения синдрома ущемления кожного нерва живота. Am J Surg .
2016; 212 (1): 165–174.
39. Boelens OB,
ван Ассен Т,
Хаутерман С,
Scheltinga MR,
Roumen RM.
Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование хирургии хронической боли в животе, вызванной синдромом защемления переднего кожного нерва. Энн Сург .
2013. 257 (5): 845–849.
Трансабдоминальная плоскостная блокада — StatPearls
Непрерывное обучение
Трансабдоминальная плоскостная блокада (ТАП) стала одной из наиболее распространенных блокад туловища, выполняемых для послеоперационной анальгезии после операций на брюшной полости. В этом упражнении рассматривается анатомия брюшной стенки, история ТАР-блока, классификация, подходы, методы и осложнения для этого блока. Он также подчеркивает показания, противопоказания, клиническое значение и оборудование для выполнения этого блока безопасности и его полезность для межпрофессиональной команды.
Целей:
-
Просмотрите анатомию брюшной полости.
-
Определите показания для блокады поперечной мышцы живота.
-
Опишите различные подходы к выполнению блока поперечной мышцы живота.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Регионарная анестезия при операциях на брюшной стенке может выполняться с использованием различных блокад периферических нервов.Эти блоки обычно управляются ультразвуком (УЗИ) и включают введение раствора местного анестетика (ЛА) в межфасциальные плоскости. Блокировка поперечной мышцы живота (TAP) под контролем УЗ подразумевает инъекцию LA между поперечной мышцами живота (TA) и внутренней косой мышцами (IO). Блок TAP также можно нацелить с помощью анатомических ориентиров на уровне треугольника Пети. Эта межфасциальная плоскость содержит межреберный, подреберный, подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы. Эти нервы дают ощущение передней и боковой брюшной стенки, а также париетальной брюшины, обеспечивая только соматическую, а не висцеральную анальгезию.
TAP-блок может использоваться для послеоперационного обезболивания при открытых и лапароскопических операциях на брюшной полости, а также при стационарных и амбулаторных хирургических вмешательствах. [1] Односторонние левосторонние или правосторонние блоки используются для односторонних хирургических процедур, таких как холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия или почечная трансплантация, в то время как двусторонние ТАР-блоки используются для срединных и поперечных разрезов брюшной полости, таких как пластика пупочной или вентральной грыжи, кесарево сечение и т. Д. гистерэктомия и простатэктомия.Блокады TAP являются частью мультимодального обезболивания при операциях на брюшной полости, что увеличивает обезболивающее действие для пациентов, снижая послеоперационные потребности в опиоидах. Блоки TAP обычно устанавливаются во время операции, либо перед хирургическим разрезом, либо в конце процедуры перед выходом из наркоза. Эффективность ТАР-блокады зависит от распространения ЛП в межфазной плоскости. Новые блоки плоскости ткани, такие как блок квадратной мышцы поясницы, обеспечивают висцеральную анальгезию в дополнение к соматической анальгезии.
ТАР-блокада стала одной из самых распространенных блокад туловища, выполняемых для послеоперационной анальгезии после операций на брюшной полости. В этом упражнении рассматривается анатомия брюшной стенки, история ТАР-блока, классификация, подходы, методы и осложнения для этого блока. В нем также указаны показания, противопоказания, клиническое значение и оборудование для безопасного выполнения этого блока.
Анатомия и физиология
Изучение анатомии передней брюшной стенки приведет к лучшему пониманию сосудисто-нервной анатомии внутри блока ТАР.На переднебоковой брюшной стенке расположены четыре мышцы: прямая мышца живота, внешняя косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Анатомический отсек TAP — это плоскость, которая расположена между внутренней косой и поперечной мышцами живота и содержит грудопоясничные нервы T6 – L1.
Чувствительная иннервация переднебоковой брюшной стенки возникает за счет спинномозговых нервов, передних ветвей. Сразу после выхода из соответствующих межпозвонковых отверстий спинномозговые нервы разделяются на переднюю и заднюю ветви.Передние ветви разделяются на две ветви, передний и боковой кожные нервы. Передний кожный нерв от сегментов T6 – T11 дает начало межреберным (IC) нервам, которые обеспечивают чувствительность кожи и мышц передней брюшной стенки. IC и T12 субкостальные (SC) нервы проникают в компартмент поперечной мышцы живота кзади от средней подмышечной линии.
Нижние грудные межреберные и подреберные нервы иннервируют кожу подпупочной области между срединной и среднеключичной линиями.[2] L1 поясничное сплетение дает начало подвздошно-паховым (II) и подвздошно-гипогастральным (IH) нервам. II и IH обеспечивают сенсорную иннервацию верхней части бедра, паха и бедра. Ветви всех этих нервов по-разному проходят между поперечной мышцами живота (TA) и внутренними косыми (IO) мышцами в компартменте TAP.
Первое описание блока поперечной мышцы живота аккредитовано Рафи в 2001 году, который выступал за выполнение этого блока по анатомическим ориентирам на уровне поясничного треугольника Пти.[3] Края малого треугольника соответствуют гребню подвздошной кости как нижнему краю, широчайшей мышце спины как заднему краю и внешнему косому краю как переднему краю. Вершина треугольника — грудная клетка.
Традиционно эти блоки ориентиров имеют слепые конечные точки (pops), что делает их успех непредсказуемым. В 2006 году О’Доннелл ввел термин «плоский поперечный блок брюшной мышцы» и изменил первоначальное описание Рафи, отстаивая технику двойного удара. В 2007 году Hebbard et al.выступал за использование ультразвукового контроля для определения межмышечных плоскостей и использование средней подмышечной линии (боковой доступ) вместо треугольника Пети. В 2010 году Ли и др. продемонстрировали, что подреберный доступ покрывает увеличенное количество дерматомов (4 против 3 при боковом доступе) и дает более высокую сенсорную блокаду (T8 против T10). [4] [5] [6]
Показания
Обеспечение обезболивания после операции на брюшной стенке при различных операциях на брюшной полости — это показания для ТАР-блокады.ТАР-блок может применяться как при открытых операциях на брюшной полости, так и при лапароскопических вмешательствах. ТАР-блок является более простой и менее рискованной заменой эпидуральной анестезии при послеоперационном обезболивании при операциях на брюшной полости.
-
Односторонний блок используется для односторонних процедур, таких как аппендэктомия, холецистэктомия, нефрэктомия и трансплантация почки.
-
Двусторонние блоки используются для срединных и поперечных разрезов брюшной полости, таких как пластика вентральной грыжи, пластика пупочной грыжи, исследовательская лапаротомия, закрытие колостомы, кесарево сечение, гистерэктомия, радикальная ретропубическая простатэктомия, пластика паховой грыжи, пластика паховой грыжи лапароскопические операции.
Противопоказания
Эта процедура противопоказана в следующих случаях:
Следует проявлять осторожность у пациентов, которые находятся на терапевтической антикоагуляции, беременных и у которых трудно различить анатомические ориентиры (например, очень худые пациенты, пожилые люди или пациенты с нарушенной формулой). ).
Оборудование
Для выполнения TAP-блока необходимы следующие материалы (Изображение 1):
-
Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком.(Иногда может потребоваться криволинейный датчик, если пациент страдает ожирением или если выполняется задний доступ)
-
Стерильный чехол для ультразвукового датчика
-
Стерильный гель для УЗИ
-
Стерильные полотенца
-
Стерильные перчатки
-
Антисептик для дезинфекции кожи, такой как хлоргексидин 2%
-
Игла для нервного блока (от 50 до 100 мм, игла от 20 до 21) с трубкой
-
Два шприца емкостью 20 мл, содержащие раствор местного анестетика
-
Местный анестетик: ропивакаин, бупивакаин или липосомальный бупивакаин
-
Один 5-миллилитровый шприц с лидокаином для местной анестезии кожи (если пациент бодрствует)
-
Базовый физиологический оксиметр, пульсоксиметр и тонометр
-
При выполнении блока у бодрствующего пациента: шприц на 5 мл с иглой для инфильтрации кожи местным анестетиком лидокаином 1%
Персонал
ТАР-блок должен выполняться квалифицированным врачом, прошедшим подготовку в области регионарной анестезии, например анестезиологами.Второй поставщик медицинских услуг или медсестра должны выполнить перерыв перед процедурой и помочь во время процедуры с помощью ультразвука и инъекции местного анестетика, в то время как анестезиолог устанавливает иглу и указывает, когда и сколько вводить.
Подготовка
Перед выполнением ТАР-блокады поставщик медицинских услуг должен:
-
Получить информированное согласие на процедуру, обсудив возможные риски, преимущества и альтернативы обезболивания.
-
Пациенту перед процедурой должен быть сделан внутривенный доступ.
-
За пациентом следует наблюдать с помощью непрерывной ЭКГ, непрерывной пульсоксиметрии и циклической смены манжеты для измерения кровяного давления каждые 5 минут.
-
Положите пациента на спину и откройте живот.
-
Подготовьте область с антисептическим раствором для очистки кожи переднебоковой области живота (от реберного края до гребня подвздошной кости)
-
После подготовки области и дайте антисептику высохнуть, поместите стерильные полотенца вокруг граница процедурного поля
- Перед началом процедуры должен иметь место предоперационный тайм-аут, включая имя, номер медицинской карты, дату рождения, аллергию, процедуру, которая будет выполняться, и латеральность.[7]
Техника
Существует несколько техник TAP-блока о том, как идентифицируется отсек TAP-блока:
-
Исходный TAP-блок с ориентирами на уровне треугольника Пети (описанный выше)
-
ТАР-блок под контролем ультразвука, который может быть обнаружен анатомически в подреберном, латеральном и заднем доступе
-
Хирург может выполнить ТАР-блок под лапароскопическим контролем, визуализируя изнутри брюшной полости и ощущая 2 «хлопка» или потеря сопротивления иглой с внешней стороны живота во время операции.
Техника ультразвукового контроля считается золотым стандартом в блоках TAP, потому что оператору легко получить ультразвуковые изображения и безопасно для пациента выполнять процедуру при прямой визуализации иглы перед инъекцией LA. Для этих методов пациент должен находиться на спине для большинства из этих доступов, за исключением небольшого латерализации для заднего доступа в некоторых случаях. Следует использовать высокочастотный линейный или криволинейный ультразвуковой преобразователь [5] и помещать его в брюшную полость с гелем для адекватного контакта и передачи ультразвуковых волн.
На визуализированном ультразвуковом изображении (Изображение 5) самый поверхностный слой — это кожа и подкожный жир, затем есть три мышечных слоя, от поверхностного до глубокого: внешний косой, за ним внутренний косой и, наконец, поперечная мышца живота. . Внутренняя косая мышца обычно является самым толстым мышечным слоем у большинства пациентов, а поперечная мышца живота — самым тонким. Если вы не уверены в границах слоя, увеличьте глубину ультразвука, чтобы подтвердить, что кишечник находится под поперечной мышцей живота.При сканировании сзади внутренняя косая и поперечная мышцы живота показывают, что два слоя соединяются вместе, образуя грудопоясничную фасцию. При сканировании медиально апоневроз трех мышечных слоев соединяется, образуя оболочку прямой мышцы живота. После идентификации отсека TAP с помощью ультразвукового зонда, проникните в кожу пациента с помощью лидокаина (если пациент бодрствует), проникните в кожу блокирующей иглой, используя технику в плоскости, убедившись, что кончик иглы визуализируется на ультразвуке на всем протяжении траектория.При входе в плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота и после отрицательной аспирации крови медленно вводится ЛП. Отделение TAP начнет отделяться, гидродиссектировать или «расстегивать», когда вводится LA, толкая поперечную мышцу живота вниз. Обычно взрослому пациенту рекомендуется вводить от 15 до 20 мл ЛА в каждую сторону. Доза и объем зависят от веса пациента, а также от концентрации LA. Распространение LA по отсеку TAP отвечает за успех блока.Исследования показали, что эффективность блока улучшается при инъекции 15 мл и более. [8]
Имеется три подхода для ультразвукового шаблона d ТАР блок для анатомического нацеливания на компартмент:
-
Подреберный доступ: Нацелен на ТАР компартмент в передней брюшной стенке под реберным краем. Высокочастотный зонд следует располагать в нижнем крае грудной клетки между мечевидным отростком и передневерхней подвздошной остью на уровне передней подмышечной линии.Цель состоит в том, чтобы поместить ЛП в плоскости между поперечной мышцей живота и задним влагалищем прямой мышцы живота. Игла должна быть введена над прямой мышцей живота и продвигаться вперед до тех пор, пока она не окажется между передним краем поперечной мышцы живота и задним влагалищем прямой мышцы живота [2]. Эта область покрыта дерматомами Т6-Т9, блокирующими передние кожные нервы. Передний доступ используется для обезболивания при открытых или лапароскопических операциях по холецистэктомии.(Изображение 2)
-
Боковой доступ: Нацелен на ТАР-компартмент в боковой брюшной стенке. Высокочастотный зонд следует располагать по средней подмышечной линии между костными выступами подреберного края и гребнем подвздошной кости. Следует визуализировать три мышечных слоя в мышцах брюшной стенки. Цель состоит в том, чтобы поместить ЛП в плоскости между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей. Игла должна быть введена и продвигаться, пока она не достигнет плоскости TAP.Эта область покрыта дерматомами Т10-Т12, блокирующими передние кожные нервы. Боковой доступ используется для обезболивания при большинстве операций на брюшной полости, включая лапароскопические операции, открытую аппендэктомию, пластику вентральной грыжи, пластику пупочной грыжи, диагностические лапаротомии, закрытие колостомии, кесарево сечение, гистерэктомию, бариатрическую операцию и радикальную ретропубальную простатэктомию. (Изображение 3)
- Задний доступ: Нацелен на ТАР-компартмент на уровне поясничного треугольника Пети или переднебоковой части квадратной мышцы поясницы.Высокочастотный зонд должен быть расположен по средней подмышечной линии, а затем смещен латерально и кзади до концевой границы трех мышечных слоев. Цель состоит в том, чтобы разместить ЛП в плоскости между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей, но на заднем конце плоскости ТАР. [1] Игла должна быть введена по средней подмышечной линии и продвигаться кзади, пока не достигнет плоскости TAP. Эта область покрыта дерматомами Т9-Т12, блокирующими передние и боковые кожные нервы.Задний доступ используется для обезболивания при нефрэктомии, трансплантации почек и других случаях. (Изображение 4)
Другие блоки:
ТАР блок по сравнению с блоком влагалища прямой мышцы живота: Блок влагалища прямой мышцы живота нацелен на отсек между прямой мышцей живота и влагалищем задней прямой мышцы живота. Высокочастотный зонд должен быть размещен в поперечной ориентации ниже реберного края на латеральном крае прямой мышцы живота в верхней 1/3 прямой мышцы живота, где поперечная мышца живота проходит медиально и обеспечивает уровень безопасности между отсек и брюшину, чтобы предотвратить перитонеальную инъекцию LA.На ультразвуковом изображении следует визуализировать прямую мышцу, заднюю влагалище прямой мышцы живота и поперечную мышцу живота ниже влагалища прямой мышцы живота. ЛП должна отделять оболочку от тела мышцы, прямая мышца должна быть смещена вверх, а поперечная мышца живота — вниз. ЛП должен проходить в обоих направлениях, в головном и каудальном направлениях внутри влагалища. Блок влагалища прямой мышцы живота используется для обезболивания срединных вертикальных или парамедианных разрезов брюшной полости, таких как исследовательский лапаротомический разрез, пупочные операции и разрезы пупочного порта при лапароскопической хирургии.
ТАР-блокада по сравнению с подвздошно-паховой и подвздошно-гипогастрической блокадой: Подвздошно-паховая и подвздошно-гипогастральная блокада нацелены на эти два нерва, которые расположены в компартменте ТАР над паховой связкой. Высокочастотный зонд следует размещать кефалина и медиальнее передней верхней подвздошной ости (ASIS) в направлении линии между пупком и ASIS. Получите УЗИ трех слоев мышц живота. В отсеке ТАП могут быть видны или не видны подвздошно-паховые и подвздошно-гипогастральные нервы как эхогенные структуры вместе с глубокой огибающей подвздошной артерии.Это блок, который требует меньшего объема LA, примерно от 5 до 10 мл. Подвздошно-паховая и подвздошно-гипогастральная блокада используется для обезболивания при операциях на паховой грыже.
ТАР блок по сравнению с блокадой Quadratus Lumborum: Блок квадратной мышцы поясницы (QL) нацелен на фасциальную плоскость задней поверхности мышцы QL. Существует три типа блоков QL, каждый из которых нацелен на фасциальную плоскость, определяемую разными мышцами. По сравнению с TAP-блоком, QL-блок покрывает больше дерматомов с лучшим распространением в головном и заднем отделах.Блокады QL обеспечивают как висцеральную, так и соматическую анальгезию, вероятно, из-за паравертебрального и эпидурального распространения. Для этой блокады криволинейный зонд должен располагаться в аксиальном положении на уровне пупка и передней подмышечной линии. Визуализируйте три слоя мышц брюшного пресса и проследите их сбоку, пока внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота не сольются, образуя поперечную фасцию (TF). QL-мышца находится глубоко в поперечной фасции. Фасция простирается кзади как грудопоясничная фасция (TLF).Игла должна вводиться в плоскости с криволинейным датчиком на уровне задней подмышечной линии между реберным краем и костными выступами гребня подвздошной кости.
-
Блок QL1 нацелен на поверхностный переднебоковой угол мышцы QL, где TF встречается с мышцей QL; после инъекции LA QL-мышца должна сместиться вниз. Этот блок охватывает только дерматомы T12-L1, блокируя подреберный, подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы. Блок QL1 используется для обезболивания при операциях на брюшной полости ниже пупка.
-
Блок QL2 нацелен на поверхностный заднебоковой угол мышцы QL, позади мышцы QL, но за пределами среднего слоя TLF; после инъекции LA QL-мышца должна сместиться вниз. Этот блок охватывает область от дерматомов T4 до T12-L1, блокируя передние и боковые кожные нервы. Блок QL2 используется для обезболивания при операциях на брюшной полости выше или ниже пупка.
-
Блок QL3 нацелен на область между мышцей QL и большой поясничной мышцей.Игла должна проходить через мышцу QL, и это также называется чрескожной блокадой QL; после инъекции ЛП мышца QL и поясничная мышца должны гидродиссектироваться и разделяться. Этот блок охватывает область от дерматомов T4 до T12-L1, блокируя передние и боковые кожные нервы. Блок QL2 используется для обезболивания при операциях на брюшной полости выше или ниже пупка.
Осложнения
Осложнения, связанные с блокадой ТАП, встречаются редко. В литературе сообщалось о некоторых осложнениях, в том числе:
-
Перфорация кишечника
-
Гематома
-
Разрыв печени / селезенки
-
Внутрипеченочная инъекция
-
Внутрибрюшинная инъекция
-
Внутрибрюшинная инъекция гематома из-за сосудистого повреждения
-
Преходящая блокада бедренного нерва
-
Местная инфекция
-
Внутрисосудистая инъекция
-
Системная токсичность местного анестетика
Рекомендуется использовать ультразвуковые ориентиры для увеличения вероятность успеха и минимизировать эти осложнения.Сообщений об осложнениях после повсеместного внедрения техники под ультразвуковым контролем для ТАР-блокады минимально [9].
Неврологическая травма при ТАР-блоках встречается редко, потому что это полевые блоки, основанные на большом объеме местного анестетика, вводимого для облегчения адекватной блокады нервов, расположенных в компартменте, а не нацеливания на конкретный нерв. Неврологическая травма может быть вызвана прямым повреждением нерва иглой, гематомой или местной инфекцией.Чрезмерное введение иглы, особенно у худых, пожилых или ослабленных пациентов, также может привести к таким осложнениям, как висцеральная травма, повреждение сосудов, внутрибрюшинная инъекция или внутрипеченочная инъекция. [10]
В отчетах о случаях также описан преходящий паралич бедренного нерва, при котором часть местного анестетика, вводимого для ТАР-блокады, может попасть на подвздошную фасцию ниже паховой связки, вызывая непреднамеренную блокаду бедренного нерва. Если этот инцидент произойдет, следует проинформировать хирургическую бригаду и сообщить пациенту о потенциальном риске падений.[11] Инъекция ЛП в ТАР-блоке происходит в межфасциальной плоскости, которая хорошо васкуляризована, поэтому оператор должен выполнить осторожную аспирацию перед инъекцией местного анестетика, чтобы избежать случайного прокола сосуда и внутрисосудистой инъекции, которые могут привести к системной токсичности местного анестетика. (ПОСЛЕДНИЙ), которое является редким, но известным осложнением при ТАР-блоке.
Клиническая значимость
С появлением рекомендаций по УЗИ произошел всплеск популярности ТАР-блокады, которая теперь широко используется для послеоперационного обезболивания после абдоминальной хирургии.ТАР-блок используется как часть мультимодального обезболивания при абдоминальных операциях, которые включают использование как минимум двух неопиоидных анальгетиков (например, парацетамола, нестероидного противовоспалительного препарата, габапентиноидов, лидокаина внутривенно, кетамина или местного анестетика. инфильтрация раны) в дополнение к пероральным или исходным опиоидам.
Преимущества ТАР-блокады включают снижение потребности в опиоидах в послеоперационном периоде и уменьшение послеоперационной тошноты и рвоты, но отсутствие разницы в показателях визуальной аналоговой шкалы боли.[12] ТАР-блок стал важным дополнением для клиницистов из-за его профиля безопасности, простоты выполнения, эффективности обезболивания в мультимодальном подходе к обезболиванию с повышением удовлетворенности пациентов и сокращением вклада в мировой опиоидный контроль. кризис.
Улучшение результатов медицинской бригады
Многопрофильный командный подход важен для выполнения регионарной анестезии, включая блок ТАР.
-
Информированное согласие должно быть заранее получено с этической точки зрения поставщиком медицинских услуг, который должен объяснить пациенту риски, преимущества, альтернативы, возможные побочные эффекты и осложнения ТАР-блокады.
-
Перед началом процедуры должен быть выполнен соответствующий тайм-аут. Это должно выполняться медсестрой в присутствии анестезиолога, хирурга, если возможно, операционного персонала и пациента, который выслушивает его, если он не спит. Тайм-аут должен состоять из подтверждения вслух имени пациента, номера истории болезни, даты рождения, аллергии, блока, который необходимо выполнить, латеральности и дозы / количества вводимого LA (особенно для педиатрических пациентов).
- Групповое предложение должно включать хирурга, анестезиолога, медсестер, фармацевта, ассистента хирурга и остального персонала операционной.
-
Очень важно поддерживать межличностное общение со всеми членами команды, особенно с хирургом, чтобы оценить пригодность блока, который мы планируем выполнить, расположение и размер разреза, а также обсуждения при выполнении блока. перед введением анестезии (у бодрствующего пациента) после индукции или до выхода из состояния. После выполнения блокады обязательно уведомить хирурга и всех членов бригады о том, сколько LA было введено, чтобы избежать дополнительной локальной инфильтрации LA хирургом, чтобы предотвратить эпизод LAST и повысить безопасность пациента.
-
Фармацевт подготовит концентрацию и дозу местного анестетика в соответствии с указаниями клинициста, обеспечит безопасную дозу ниже максимальной дозы на вес, обеспечит наличие эмульсии интралипида на случай ПОСЛЕДНЕГО эпизода и доступность при наличии каких-либо лекарств. -связанные вопросы команды.
-
Медсестры выполняют перерыв перед процедурой и помогают во время процедуры (дополнительные обязанности медсестры описаны ниже).
-
-
Если блокада будет выполняться на бодрствующем пациенте, пациент должен знать о возможных ощущениях, которые он / она может испытывать, а оператор должен поддерживать словесный контакт с пациентом все время на протяжении всей процедуры. , чтобы отслеживать любые осложнения, такие как потенциальное повреждение нерва, висцеральная перфорация или ПОСЛЕДНИЕ.Во время процедуры следует контролировать жизненные показатели пациента в режиме реального времени.
-
Оператор и помощник должны проявлять особую осторожность при обращении друг с другом с острыми предметами, поскольку это может привести к случайному уколу иглы. Утилизация игл должна производиться в специально отведенных ящиках для острых предметов в зоне проведения процедуры.
-
Документация по процедуре должна включать информированное согласие, дату, время, место проведения процедуры, технику проведения блока, используемую ЛА, объем и концентрацию инъекционного раствора, используемое оборудование, ультразвуковые изображения и документацию о любых осложнениях.
Выполнение всех этих измерений улучшит уход за пациентами, улучшит результаты процедур, безопасность пациентов и повысит эффективность работы команды.
Медсестринское дело, смежное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной группы
Медсестра очень важна для успешного выполнения TAP-блока. Их вмешательства включают:
-
Проверить, что пациент подписал информированное согласие на процедуру
-
Проверить сторону процедуры (если одностороннюю), которая является правильной стороной живота
-
Настройка УЗИ, шприцы, иглы, лекарства и все оборудование, необходимое для выполнения блока
-
Размещение всех мониторов перед процедурой (ЭКГ, пульсоксиметрия и тонометры)
-
Расположение и подготовка пациента к процедуре
-
Выполнение предоперационного тайм-аута
-
Оказание помощи оператору, если это необходимо во время процедуры
Медсестринский, смежный медицинский и межпрофессиональный мониторинг группы
Медсестра должна быть доступна до, во время и после TAP-блока для наблюдения за пациентом, в том числе:
-
Убедитесь, что перед процедурой аварийная машина закрыта e и доступен с реанимационным оборудованием в нем.
-
Следите за жизненно важными показателями и клиническим статусом пациента во время и после процедуры.
-
После процедуры в палате для восстановления медсестра должна оценить место блокады пациента на предмет кровотечения, гематомы или вздутия живота.
Рисунок
Изображение 1: Лоток для регионарной анестезии с материалами, необходимыми для проведения TAP-блока. Предоставлено Ana Mavarez, MD
Рисунок
Изображение 2. Положение зонда и иглы для субкостальной блокады TAP.Предоставлено Аной Маварес, доктором медицины, Игорем Кислингером, доктором медицины и Марией Суарес, доктором медицины.
Рисунок
Изображение 3. Положение зонда и иглы для бокового доступа к TAP-блоку. Предоставлено Анной Маварес, доктором медицины, Игорем Кислингером и Марией Суарес, доктором медицины.
Рисунок
Изображение 4. Положение зонда и иглы при доступе через задний ТАР-блок. Предоставили доктор медицины Ана Маварес, доктор медицины Игорь Кислингер и доктор медицины Мария Суарес.
Рисунок
Изображение 5. Ультразвуковое изображение блока Transversus abdominis plane (TAP), показывающее, как игла гидродиссектирует отсек TAP с местным анестетиком между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота.Предоставлено Аной Маварез, Игорем Кислингером (подробнее …)
Ссылки
- 1.
- Цай Х.С., Йошида Т., Чуанг Т.Ю., Ян С.Ф., Чанг СС, Яо Х.Й., Тай Ю.Т., Лин Дж.А., Чен К.Ю. Плоский блок Transversus Abdominis: обновленный обзор анатомии и методов. Biomed Res Int. 2017; 2017: 8284363. [Бесплатная статья PMC: PMC5684553] [PubMed: 29226150]
- 2.
- Tran DQ, Bravo D, Leurcharusmee P, Neal JM. Плоский блок Transversus Abdominis: ответ. Анестезиология. 2020 июн; 132 (6): 1599.[PubMed: 32167980]
- 3.
- Rafi AN. Блок брюшной полости: новый подход через поясничный треугольник. Анестезия. 2001 Октябрь; 56 (10): 1024-6. [PubMed: 11576144]
- , 4.
- , O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. Блок transversus abdominis plane (TAP) при открытой позадилонной простатэктомии. Reg Anesth Pain Med. 2006 январь-февраль; 31 (1): 91. [PubMed: 16418039]
- 5.
- Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Блок поперечной мышцы живота (TAP) под контролем ультразвука.Анаэст Интенсивная терапия. 2007 август; 35 (4): 616-7. [PubMed: 18020088]
- 6.
- Ли Т.Х., Баррингтон М.Дж., Тран Т.М., Вонг Д., Хеббард П.Д. Сравнение степени сенсорного блока после заднего и подреберного доступов с блокадой поперечной мышцы живота под контролем УЗИ. Анаэст Интенсивная терапия. 2010 Май; 38 (3): 452-60. [PubMed: 20514952]
- 7.
- Нагата Дж., Ватанабе Дж., Нагата М., Саватсубаши Ю., Акияма М., Тадзима Т., Арасе К., Минагава Н., Торигоэ Т., Накаяма Ю., Хорисита Р., Кида К., Хамада К., Хирата К.Трансперитонеальный блок влагалища прямой мышцы живота и блок поперечной мышцы живота для лапароскопической пластики паховой грыжи: новый подход. Азиатский J Endosc Surg. 2017 Август; 10 (3): 336-338. [PubMed: 28727314]
- 8.
- Абдалла Ф.В., Чан В.В., Брюлл Р. Плоская блокада поперечной мышцы живота: систематический обзор. Reg Anesth Pain Med. 2012 март-апрель; 37 (2): 193-209. [PubMed: 22286518]
- 9.
- Mukhtar K, Singh S. Блок поперечной мышцы живота под контролем ультразвука. Br J Anaesth. Декабрь 2009 г .; 103 (6): 900; ответ автора 900-1.[PubMed: 19918027]
- 10.
- Фарук М., Кэри М. Случай травмы печени тупой иглой для регионарной анестезии при выполнении блока поперечной мышцы живота. Reg Anesth Pain Med. 2008 май-июнь; 33 (3): 274-5. [PubMed: 18433683]
- 11.
- Salaria ON, Каннан М., Кернер Б., Голдман Х. Редкое осложнение ТАР-блокады, выполненной после кесарева сечения. Case Rep Anesthesiol. 2017; 2017: 1072576. [Бесплатная статья PMC: PMC5682055] [PubMed: 29214081]
- 12.
- Johns N, O’Neill S, Ventham NT, Barron F, Brady RR, Daniel T. Клиническая эффективность блока поперечной мышцы живота (TAP) в абдоминальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Colorectal Dis. 2012 Октябрь; 14 (10): e635-42. [PubMed: 22632762]
,
,
Блокада челюстного нерва
Что такое блокада чревного нерва?
Блокада чревного нерва — это инъекция лекарства, которое помогает облегчить боль в верхней части живота, обычно вызванную раком или хроническим панкреатитом.
Внутренние нервы расположены по обеим сторонам позвоночника. Они несут информацию о боли в мозг от органов в брюшной полости. Блокировка этих нервов поможет вам перестать чувствовать боль в животе.
Как проводится блокада чревного нерва?
Сначала вам введут внутривенное лекарство, чтобы расслабиться. Затем лягте на живот на рентгеновский стол.
Ваш врач обезболит область вашей спины под местной анестезией. Затем под контролем рентгена он или она введет тонкую иглу в область чревного нерва и введет анестетик.
Обычно процедура занимает около 45 минут, и вы можете отправиться домой в тот же день.
Какие риски?
Риск осложнений в результате блокады чревного нерва очень низок. Однако в месте инъекции могут быть синяки или болезненные ощущения. Серьезные осложнения, включая инфекцию и кровотечение, встречаются редко.
Побочные эффекты вводимого лекарства могут включать:
Эти эффекты исчезнут через несколько часов.
Что происходит после процедуры?
Ваш живот может ощущаться онемением или «другим», но это ощущение исчезнет, когда действие анестетика закончится.
Не садитесь за руль и не выполняйте никаких физических упражнений в течение 24 часов после блокады височно-нижнечелюстного нерва. Не принимайте близко к сердцу. На следующий день вы можете вернуться к своим обычным занятиям.
Вы можете немедленно продолжить обычную диету и принимать лекарства.
Подходит ли вам блокада чревного нерва?
Блокада чревного нерва может быть подходящей для вас, если у вас хроническая боль в животе, особенно связанная с раком брюшной полости, которая не поддается лечению другими методами.
Поговорите об этом со своим врачом.Чтобы назначить обследование в отделении обезболивания клиники Кливленда, позвоните по телефону 216.444.PAIN (7246) или 800.392.3353
.
Сравнение обычного метода эндоскопической диссекции подслизистой оболочки и метода пружинно-петлевой тракции с зажимом при поверхностных новообразованиях желудка: рандомизированное контролируемое исследование (с видео)
https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.09.049Get права и содержание
Предпосылки и цели
Несколько методов тракции были направлены на преодоление технических трудностей эндоскопической диссекции подслизистой оболочки (ЭСД).Однако направление тракции оставалось ограниченным в большинстве этих методов, из-за отсутствия ясности в отношении оптимального метода и направления тракции для желудочного ESD. Петля-пружина с зажимом (SLC) была разработана как многонаправленное тяговое устройство. Здесь мы исследовали, улучшило ли ЭСР с помощью тракции с помощью SLC (SLC-ESD) связанные с процедурой результаты по сравнению с традиционным ESD (C-ESD) у пациентов с поверхностными новообразованиями желудка.
Методы
Это одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование включало пациентов с поверхностными новообразованиями желудка, перенесших SLC-ESD или C-ESD в период с октября 2018 г. по декабрь 2019 г.Используя функцию разнонаправленного вытяжения, мы устанавливаем тракцию вертикально к стенке желудка для SLC-ESD. Первичным результатом было среднее время процедуры для желудочного ESD.
Результаты
Группы SLC-ESD и C-ESD включали по 40 пациентов каждая, и все включенные пациенты прошли назначенное лечение. Среднее время процедуры ESD было значительно короче в группе SLC-ESD (29,1 минуты), чем в группе C-ESD (52,6 минуты; P = 0,005). SLC имел среднее время прикрепления 1.82 мин. Резекция единым блоком была выполнена без перфорации у всех пациентов обеих групп.
Выводы
Наши результаты показывают, что SLC-ESD сокращает время процедуры ESD желудка без увеличения риска перфорации, и что вертикальное направление к стенке желудка является подходящим направлением тракции для ESD желудка. (Регистрационный номер клинического исследования: UMIN 000034533.)
Аббревиатуры
C-ESD
обычное эндоскопическое расслоение подслизистой оболочки
ESD
эндоскопическое расслоение подслизистой оболочки
SLC
пружина и петля с зажимом
000 Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи 9 (0) 9 (0) Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта.Опубликовано Elsevier, Inc.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Неврология и желудочно-кишечная система
Взаимосвязь неврологии и желудочно-кишечной системы включает дефекты иннервации кишечника, первичные нарушения нервной системы (или мышц), которые приводят к желудочно-кишечные симптомы, например дисфагия, и, наконец, некоторые расстройства кишечника, которые включают неврологические особенности в свой клинический диапазон. О первом из этого трио мы поговорим в данном обзоре лишь кратко, о втором и третьем — более подробно.
Дефекты иннервации
АХАЛАЗИЯ
Ахалазия характеризуется отсутствием перистальтики в теле пищевода, что сопровождается неспособностью расслабить нижний сфинктер пищевода.1 Хотя это состояние может быть вторичным по отношению к другим болезненным процессам, например, болезни Шагаса, у европейцев это обычно первичное расстройство. Были высказаны разные мнения относительно того, кроется ли проблема иннервации в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва, в самом блуждающем нерве или во внутренней иннервации пищевода, причем большинство доказательств в пользу последнего объяснения.К моменту биопсии или резекции пищевода происходит почти полная потеря ганглиозных клеток со значительным разрушением нервов кишечника. Изменения сопровождаются воспалительной реакцией как внутри нервов, так и вокруг них. Нейрохимический анализ показал уменьшение количества нейронов в мышечно-кишечном сплетении, содержащих иммунореактивный вазоактивный кишечный полипептид. 2 Путь развития болезни остается неясным.
БОЛЕЗНЬ ГЕРШПРУНГА
Болезнь Гиршпрунга проявляется при рождении или вскоре после него.Запор сопровождается газообразным вздутием живота. Обычно наблюдается суженный дистальный сегмент кишечника, в котором происходит потеря парасимпатических ганглиозных клеток из интрамурального сплетения. Аганглионоз является результатом неполной миграции нервных ганглиозных клеток из нервного гребня в наиболее дистальную часть кишечника. Повышенная активность ацетилхолинэстеразы была обнаружена в подслизистом и кишечном сплетении пораженного сегмента кишечника. Помимо использования гистологических критериев для диагностики, а именно наличия или отсутствия ганглиозных клеток в ректальной биопсии4, в том же образце можно измерить активность ацетилхолинэстеразы.5 Дальнейший опыт показал, что эти два метода дополняют друг друга, окрашивание ацетилхолинэстеразой особенно полезно, когда биопсийный материал не включает подслизистую основу, или у младенцев или детей старшего возраста, у которых популяция клеток дистальных подслизистых ганглиев может быть менее плотной.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные неврологическими заболеваниями
ДИСФАГИЯ
Нейрогенный механизм дисфагии, который может иметь сенсорные или моторные компоненты, или и то, и другое, может быть результатом нарушения оральной, глоточной или пищеводной фазы глотания.У большинства пациентов неврологическое расстройство очевидно, но у других проявляется дисфагия. Помимо дисфагии, к другим симптомам, указывающим на нейрогенный механизм, относятся слюнотечение, срыгивание из носа и эпизоды кашля или удушья во время глотания. Особую ценность для оценки нейрогенной дисфагии доказала видеофлюороскопия. Процедура позволяет определить место максимальной дисфункции, точно определить области скопления бария и указать, происходит ли проникновение в гортань.Нейрогенная дисфагия может возникать из-за поражения кортикальных областей, связанных с глотанием, их эфферентных путей, моторных или сенсорных ядер ствола головного мозга, нижних черепных нервов в их дистальном направлении, их нервно-мышечных соединений или поперечно-полосатых мышечных компонентов пути глотания.
ХОД
Инсульт — самая частая причина нейрогенной дисфагии. По оценкам, до 50% пациентов с инсультом страдают дисфагией, хотя у многих она носит временный характер. Дисфагия является признанным признаком как одностороннего, так и двустороннего полушарного инсульта и часто встречается при инсульте ствола головного мозга.Большинство исследований дисфагии в случаях одностороннего полушарного инсульта были ретроспективными, но в одном проспективном исследовании функция глотания анализировалась в отношении размера и распределения ишемического инсульта на территории средней мозговой артерии.9 Попытки соотнести характер глотания с местом инсульта были затруднены. тем, что ударные объемы при поражении переднего края средней мозговой артерии были существенно больше, чем в заднем отделе артерии.Время прохождения через глотку было увеличено, по сравнению с контролем, с поражениями в любом полушарии. Проникновение в гортань и аспирация были гораздо чаще в группе правого полушария. В целом, однако, попытки соотнести характеристики односторонних поражений с нарушением глотания не дали последовательных результатов. Данные экспериментальных животных показали, что стимуляция любой коры может инициировать глотание.10 Транскраниальная магнитоэлектрическая стимуляция использовалась для изучения проекций вовлеченных кортикофугальных волокон.Ротовые мышцы представлены симметрично между двумя полушариями, тогда как мышцы глотки и пищевода, как правило, представлены асимметрично, но без учета доминирования речи.11 Методика применялась для анализа пациентов с односторонним полушарным инсультом, с или без дисфагия. 12 У пациентов с дисфагией фарингеальные реакции непораженного полушария меньше, чем у пациентов без дисфагии, независимо от стороны поражения, кортикального или подкоркового.Мило-подъязычные ответы (взятые как репрезентативные для мускулатуры глотания полости рта) не демонстрируют такой асимметрии. Было высказано предположение, что это означает, что функция глотки асимметрично представлена в коре головного мозга, и что при повреждении полушария, содержащего преобладающий глоточный центр, функция глотания не может поддерживаться «недоминантным» полушарием. Очевидно, что если эта гипотеза верна, альтернативный механизм дисфагии должен существовать у небольшой части пациентов с преобладающим нарушением глотания в оральной фазе после полушарного инсульта.
Некоторая степень затруднения глотания очень часто встречается после одностороннего полушарного инсульта. Об этом сообщалось почти в 30% из одной серии исследований, основанных на оценке глотания жидкости у постели больного.13 Были обнаружены некоторые доказательства неблагоприятного влияния дисфагии на функциональный результат. Через месяц после начала инсульта только 2% пациентов с односторонним инсультом все еще остаются дисфагическими. Очевидно, что любая гипотеза относительно патогенеза дисфагии после одностороннего инсульта должна объяснять преходящий характер процесса у многих пациентов.
Двусторонние полушарные инсульты связаны с более высокой частотой и большей тяжестью дисфагии, чем односторонние инсульты.7 Как правило, нейрогенная основа проблемы очевидна при обследовании пациента, хотя существуют сообщения о случаях, описывающих дисфагию у пациентов с оккультным двусторонним инфарктом полушария. Проблемы особенно распространены при инсульте ствола головного мозга и могут включать аспирацию. Хотя аспирация более вероятна у пациентов с двусторонним поражением ствола головного мозга, наличие одностороннего или двустороннего инфаркта не коррелирует с исходом.15 Как и в случае полушарного инсульта, приводящего к дисфагии, многие пациенты с дисфагией и инсультом ствола головного мозга могут вернуться к полноценному пероральному питанию.
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нарушения глотания, описанные при болезни Паркинсона, включают дефекты движений языка, задержку глотательного рефлекса, аспирацию и снижение перистальтики глотки. Видеофлюороскопия позволила провести более подробный анализ, особенно необходимый, поскольку симптомы пациента плохо коррелируют с типом проблемы с глотанием.16 Часто встречается тихая гортанная аспирация. Хотя мнения расходятся, недавние исследования показывают, что у некоторых пациентов при приеме лекарств происходит значительное улучшение функции глотания. Также были изучены пациенты с болезнью Паркинсона, которые отрицают трудности с глотанием. 17 В такой группе из 16 пациентов у всех были какие-либо отклонения, а у трех была тихая аспирация. Их средний балл по Вебстеру (используемый для оценки их инвалидности) составлял 11, что указывало на относительно легкое заболевание, и оценки проводились во время полуденного приема пищи.
Дисфагия является характерным признаком прогрессирующего надъядерного паралича18 и является признанным признаком как при болезни Хантингтона, так и при болезни Вильсона. Дисфагия у пациентов со спастической кривошеей частично связана с изменчивым положением головы и шеи, но, кроме того, задержка инициации рефлекса и обнаружение остатков глотки на видеофлюороскопии предполагает нейрогенный компонент.
ДРУГИЕ НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Помимо инсульта и рассеянного склероза, с дисфагией связаны и другие патологии ствола головного мозга.При мальформации Киари 1 типа грыжа миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие приводит к тракции нижних черепных нервов, вторичной компрессии ствола головного мозга и, у некоторых пациентов, к гидроцефалии. Дисфагия часто встречается у таких пациентов и связана с глобальным нарушением всех фаз глотания на видеофлюороскопии.20 У некоторых пациентов дисфагия была характерным признаком. Однако небная гипестезия обычно была нормой, если такие пациенты тщательно обследовались.21 год
22
Заболевания нижнего двигательного нейрона или нервно-мышечного соединения, которые часто приводят к дисфагии, включают синдром Гийена-Барре, боковой амиотрофический склероз и миастению. При боковом амиотрофическом склерозе аномалии глотания нередки даже у пациентов с проблемами конечностей, но особенно заметны там, где поражение бульбара очевидно при клиническом обследовании. Аномальная оральная фаза глотания включает в себя как продолжительное время прохождения через рот, так и повторяющиеся перекачивания, что, вероятно, отражает снижение языковой силы.23 Пациенты часто меняют позу головы, чтобы облегчить глотание. Увеличенное время задержки (продолжительность от момента поступления болюса в середину подвздошной кости до начала максимальной экскурсии подъязычной кости) ярко проявляется в бульбарной группе, тогда как время отклика глотки (от начала максимальной экскурсии подъязычной кости до возврата подъязычной кости в состояние покоя) не показывает разницы между пациентами с бульбарной и небульбарной формами заболевания. Гортанная аспирация может происходить до, во время или после глоточной фазы глотания.
Дисфагия считается заметным симптомом по крайней мере у одной трети пациентов с миастенией. Могут быть затронуты как оральная, так и глоточная фазы глотания, и это несмотря на отсутствие субъективных жалоб на дисфагию.24 В случаях тяжелого бульбарного поражения обнаруживается вздутие глотки во время повторного глотания, остатки внутри глотки, носоглоточная регургитация и плохое небо. высота.
ПЕРВИЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МЫШЦ
Дисфагия является признанным признаком воспалительного заболевания мышц, миотонической дистрофии и некоторых мышечных дистрофий.Флюороскопические признаки как полимиозита, так и дерматомиозита включают дефектный перенос в ротоглотку, задержку материала в валлекулах и аспирацию. Нарушена перистальтика верхнего отдела пищевода.25 Дополнительным механизмом дисфагии при воспалительном заболевании мышц является нарушение расслабления дисфункциональной перстневидной мышцы26. раскрыты характерные черты заболевания.27 Крикофарингеальная миотомия может быть терапевтически полезной.
В раннем манометрическом исследовании были представлены доказательства слабости глотки, крикофарингеального сфинктера и пищевода при миотонической дистрофии, хотя были высказаны сомнения в точности таких регистрирующих систем28. Было отмечено уменьшение и замедление перистальтики пищевода (преимущественно его нижней части). Эти данные были уточнены в ходе дальнейших видеофлюороскопических исследований.Описанные аномалии включают нарушение сокращения глотки, миотонию языка и глотки, застой и накопление контраста в грушевидных пазухах и валлекулах наряду с носовой регургитацией и трахеальной аспирацией.30 Более ранние результаты в пищеводе были подтверждены, кроме того, описания спазма пищевода, срыгивания и антиперистальтических сокращений. У некоторых пациентов нарушения моторики пищевода не сопровождаются симптомами.
Окулофарингеальная мышечная дистрофия — аутосомно-доминантное заболевание, которое чаще всего встречается у французских канадцев.31 Состояние обычно проявляется двусторонним птозом с последующей дисфагией (рис. 1). Птоз очень разнообразен и иногда едва заметен. Сокращение глотки обычно подавлено или отсутствует с скоплением в гипофаринксе. Расслабление верхнего сфинктера пищевода неполное, позднее или отсутствует. Перистальтическая активность пищевода часто ненормальна. Крикофарингеальная миотомия может значительно облегчить симптомы. В некоторых семьях дисфагия предшествует другим проявлениям болезни на месяцы или годы.32
Рисунок 1
Двусторонний птоз у больного окулофарингеальной мышечной дистрофией.
Нарушения моторики желудка и кишечника
И нейрогенные, и миопатические расстройства связаны с нарушениями перистальтики кишечника.
НЕЙРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При нейрогенных расстройствах важным механизмом является участие вегетативной иннервации кишечника. В этом контексте наиболее частым основным заболеванием является сахарный диабет. Гастропарез приводит к тошноте, рвоте, болям в животе и вздутию живота.Хотя у большинства пациентов с диабетическим гастропарезом наблюдается гипомобильность антрального отдела, 33 у некоторых из них наблюдаются периоды непрерывных сокращений антрального отдела с низкой амплитудой как во время голодания, так и после приема пищи.34 У пациентов с диабетическим гастропарезом часто встречаются аномалии тонкой кишки. Как правило, в тощей кишке происходят частые длительные и короткие непродолжительные всплески активности фазового давления со сниженной частотой и амплитудой сокращений как в фазе голодания, так и в фазе сытости34. Паттерн перистальтики кишечника в фазе голодания, как считается, отражает дисфункцию как симпатического, так и парасимпатического питания.И запор, и диарея часто встречаются у пациентов с диабетом и действительно могут чередоваться. Было высказано предположение, что толстая кишка больных сахарным диабетом с запором может реагировать на экзогенную стимуляцию в виде парентеральной инъекции неостигмина или метоклопрамида, но не на стимул от принятой пищи.33 Диарея у диабетических пациентов может быть вызвана энтеропатии, вызванной глютеном, недостаточности поджелудочной железы, избыточному бактериальному росту в тонкой кишке или так называемой идиопатической диабетической диарее.Последнее обычно считается проявлением вегетативной невропатии. Недержание кала — частая проблема у пациентов с диареей.
ПЕРВИЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МЫШЦ
Аномальное опорожнение желудка было выявлено у пациентов с полимиозитом или дерматомиозитом, 35 хотя у большинства пациентов оно остается бессимптомным. Существует обширная литература о нарушениях моторики, связанных с миотонической дистрофией (таблица 1). Задержка опорожнения желудка почти неизбежна при таком состоянии, но редко бывает симптоматической.36 Часто наблюдаются диарея и спазмы в животе, регистрируется стеаторея. Радиологические исследования толстой кишки иногда выявляли мегаколон.37 Также сообщалось о кишечной псевдообструкции38 и манометрических аномалиях, связанных с ненормальным и устойчивым сокращением внутреннего и внешнего анальных сфинктеров.39 Несмотря на это, запоры относительно редки.
Таблица 1
Желудочно-кишечные проявления миотонической дистрофии
У пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна были зарегистрированы различные желудочно-кишечные симптомы, включая диарею и запор.Случаи псевдообструкции кишечника наблюдались при расширенных и заполненных жидкостью тонком кишечнике и толстой кишке.40 Было высказано предположение, что в таких случаях наблюдается значительная атрофия и фиброз гладкой мускулатуры кишечника.
Первичные нарушения функции или абсорбции кишечника
ВИТАМИН B
12 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сообщения о проявлениях дефицита витамина B 12 относятся к прошлому столетию, хотя неизбежно, что ранние отчеты вряд ли включают однородную популяцию.
Кобаламин в пище связан с белком. Пептическое пищеварение высвобождает свободный кобаламин, который затем связывается с R-связующим, кобалофилином, содержащимся в слюне и желудочном соке. Свободный кобаламин снова образуется в двенадцатиперстной кишке под действием ферментов поджелудочной железы, но затем связывается с внутренним фактором париетальных клеток. Абсорбция происходит через внутренние рецепторы факторов в терминальной части подвздошной кишки (рис. 2) .41 Основная функция кобаламина заключается в обеспечении коферментативной активности для синтеза метионина и сукцинил-кофермента А.Механизм, с помощью которого сниженный уровень метионина вызывает демиелинизацию в ЦНС, еще предстоит выяснить.41 Дефицит витамина B 12 может возникать из-за недостаточного перорального приема, недостаточности образования внутреннего фактора, различных нарушений всасывания (например, в сочетании с дивертикулезом тощей кишки), резекция желудка или терминального отдела подвздошной кишки, или из-за нарушения терминального отдела подвздошной кишки, приводящего к изменению абсорбции связанного кобаламина. Последствия включают периферическую невропатию, миелопатию, изменение психического статуса и невропатию зрительного нерва.42 Пациенты с пернициозной анемией из-за дефицита внутреннего фактора обычно находятся в возрасте от 60 до 70 лет на момент обращения, но это состояние распознается у подростков и молодых людей. Большинство пациентов с пернициозной анемией с неврологической дисфункцией имеют смешанную миелопатическую / невропатическую картину. Самая распространенная начальная неврологическая жалоба — это смесь онемения и парестезии, симметрично распределенных и начинающихся обычно либо в одних стопах, либо в стопах и руках вместе. Однако у некоторых пациентов сенсорные симптомы ограничиваются верхними конечностями.Вторая по частоте жалоба, возникающая изолированно или вместе с сенсорными симптомами, — это атаксия походки. Другие формы неврологических проявлений необычны. У небольшой части пациентов наблюдаются симптомы, указывающие на вегетативную дисфункцию, включая срочность, частоту мочеиспускания или недержание мочи, недержание кала или импотенцию. Обычно симптомы прогрессируют в течение недель или месяцев.
фигура 2
Кишечная обработка и абсорбция кобаламина (Cbl). IF = собственный фактор; R-связующее = кобалофилин с быстрой (по сравнению с IF) электрофоретической подвижностью; TCII = транскобаламин II.(Этот рисунок воспроизведен с любезного разрешения автора и издателя.41)
Самая частая неврологическая находка — снижение чувствительности к вибрации нижних конечностей. Иногда поражаются кисти рук. Проприоцепция обычно нарушена в подобном распределении. Кожные сенсорные изменения встречаются реже. О симптоме Лермитта сообщалось до 20% случаев. 43 Атаксия, соразмерная нарушению проприоцепции нижних конечностей, является обычным явлением. Иногда обнаруживается слабость, но она всегда сопровождается сенсорными нарушениями, особенно в нижних конечностях.Может быть гиперрефлексия нижних конечностей, гипорефлексия или их комбинация. Гипорефлексия встречается чаще. Нарушение зрения проявляется в виде двусторонних центроцекальных скотом. Это нечасто и тем более как изолированное явление.44 Умственные нарушения обычно принимают форму глобального слабоумия или просто легкого нарушения кратковременной памяти с уменьшением продолжительности концентрации внимания. Неврологическое обследование помогает в постановке диагноза. Исследования с применением ЭМГ при отклонении от нормы показали доказательства преимущественно аксональной нейропатии.Соматосенсорные вызванные потенциалы могут быть отсроченными или отсутствовать с выздоровлением после успешного лечения.45 Визуальные вызванные потенциалы могут быть ненормальными при отсутствии визуальных симптомов или признаков.
Общеизвестно отсутствие корреляции между гематологическими и нейропсихиатрическими проявлениями дефицита витамина B 12 . Действительно, пациенты с тяжелой анемией могут не иметь неврологических нарушений. Кроме того, у некоторых пациентов могут проявляться нейропсихиатрические проявления дефицита B 12 при отсутствии анемии или макроцитоза.46 У большинства таких пациентов будут признаки мегалобластного костного мозга, но существуют сообщения о пациентах с нормальной периферической кровью и обследованием костного мозга, но с нейропсихиатрическими синдромами.
Как правило, концентрации витамина B 12 в сыворотке очень существенно снижены, хотя утверждалось, что концентрации 100–200 пг / мл все еще соответствуют диагнозу, что затем подтверждается обнаружением повышенных концентраций метилмалоновой кислоты в сыворотке. общий гомоцистеин и ответ на лечение.46
Другие дефициты витамина группы B
ВИТАМИН B
1 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дефицит витамина B 1 приводит к авитаминоза и синдрому Вернике-Корсакова. Хотя последний был тесно связан с хроническим алкоголизмом, признано, что он встречается и в других условиях. В серии патологоанатомических исследований из 29 случаев, в которых хронический алкоголизм был исключен, желудочно-кишечные причины синдрома включали язвенную болезнь, острый панкреатит, метастазы в пищевод и карциному желудка или пищевода.48 Комбинация офтальмоплегии, нистагма и атаксии, которая, как считается, отражает синдром Вернике-Корсакова, была описана у пациента с нервной анорексией49. стеноз привратника, вызванный отравлением серной кислотой50.
Классические признаки этого состояния включают измененное психическое состояние, часто с нарушением памяти, в сочетании с определенной комбинацией неврологических данных.Иногда психическое состояние нормальное, в других случаях пациент находится в коме. Глазодвигательные симптомы почти неизбежны, обычно нистагм сочетается с боковым параличом прямой мышцы живота или парезом взгляда. Вертикальный нистагм встречается гораздо реже, чем горизонтальный, но все же встречается примерно в половине случаев. Атаксия походки встречается чаще, чем атаксия конечностей. У большинства пациентов есть признаки периферической невропатии. Неспособность распознать атипичные случаи без всех классических особенностей, несомненно, приводит к недиагностированию состояния.В серии патологоанатомических исследований из 28 случаев только четыре имели классическую триаду: измененное психическое состояние, офтальмоплегия и атаксия. 51 Большинство пациентов в этой серии имели острый или хронический органический психический синдром. Только у девяти из 28 были зарегистрированы аномальные движения глазного яблока и / или нистагм. Степень выздоровления у пациентов с синдромом Вернике-Корсакова вследствие алкоголизма во многом определяется продолжительностью анамнеза перед госпитализацией и отсрочкой начала терапии тиамином.Вертикальный нистагм и любая офтальмоплегия полностью излечиваются, но горизонтальный нистагм и атаксия походки часто сохраняются, и переход от состояния глобальной спутанности сознания к психозу Корсакова является обычным явлением.
ДЕФИЦИТ НИКОТИНАМИДА
Эндемическая пеллагра, связанная с диетическим дефицитом никотинамида и связанная с триадой дерматита, диареи и деменции, больше не наблюдается в развитых странах. Дефицит никотинамида описан при некоторых расстройствах пищеварительного тракта.Бактериальная колонизация тонкого кишечника может привести к превращению пищевого триптофана в индолы. У пациента с дивертикулезом тощей кишки, связанным с избыточным бактериальным ростом, клинический синдром ступора, ригидности шеи, ригидности и хватательных рефлексов показал резкую реакцию на никотинамид.52 Неэндемическая пеллагра имеет тенденцию к отсутствию дерматита и диареи. Его особенности аналогичны тем, которые встречаются при алкогольной пеллагре. Обычно пациенты сбиты с толку или демонстрируют помутнение сознания.Миоклонус встречается часто, в основном затрагивая лицо и плечи. Третьим основным элементом энцефалопатии является Gegenhalten, который имеет тенденцию щадить шею и преобладать в конечностях. 53 Менее распространенные признаки включают атаксию, пирамидные или мозжечковые признаки, примитивные рефлексы, судороги и черепные или периферические невропатии.
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D
Давно известно, что мышечная слабость возникает у пациентов с метаболическим заболеванием костей. В раннем отчете 54 пациент со стеатореей, связанной с атрофией ворсинок тощей кишки, обратился с жалобой на затруднения при ходьбе в течение года.Обследование выявило проксимальную слабость как верхних, так и нижних конечностей, связанную с миопатической походкой. Метаболические исследования показали остеомаляцию. При сочетании безглютеновой диеты и приема витамина D ее двигательный дефицит значительно улучшился. При анализе 45 пациентов с остеомаляцией с проксимальной миопатией было 14 с глютеновой энтеропатией, пять с предыдущей гастрэктомией и один с анамнезом дистальной резекции тонкой кишки55. слабость отведения плеча и наружной ротации со слабостью разгибания локтя даже при отсутствии симптомов со стороны верхних конечностей.В ногах слабость преобладала при разгибании, сгибании и отведении бедер. Периферические мышцы, по крайней мере в случаях, вторичных по отношению к мальабсорбции витамина D, были избавлены от неповрежденных рефлексов и сохраненной чувствительности. ЭМГ показывает миопатические особенности с короткими полифазными потенциалами. Изменения при световой микроскопии пораженных мышц не заметны. Это и более поздние исследования не показали какой-либо корреляции с развитием мышечной слабости и концентрацией кальция в плазме.Действительно, точный механизм мышечной слабости остается неизвестным. Обычно мышечный синдром благоприятно реагирует на витамин D.
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА E
Дефицит витамина E может быть следствием хронической мальабсорбции жиров, как часть холестатической болезни печени, в сочетании с абеталипопротеинемией или как семейное нарушение всасывания витамина E56. У пациентов с периферической невропатией, вторичной по отношению к дефициту витамина E, токоферол периферических нервов ( концентрация витамина E) снижена, что предшествовало гистологическим данным дегенерации аксонов.57 Абеталипопротеинемия — это врожденная ошибка метаболизма липопротеинов, приводящая к отсутствию апопротеина B. Неврологические проявления включают невропатию, мозжечковую атаксию, офтальмоплегию и мышечную слабость. 58 Отсутствие всех липопротеинов низкой плотности вследствие отсутствия апопротеина B приводит к неэффективности. абсорбции витамина Е, концентрации которого не определяются с рождения в сыворотке пациентов с этим заболеванием.59 Спиноцеребеллярное расстройство возникает у пациентов с муковисцидозом или множественными резекциями подвздошной кишки, связанными с неопределяемыми концентрациями витамина Е в сыворотке, и демонстрирует некоторую реакцию на витамин Заместительная терапия E.60
Семейное заболевание, связанное с дефицитом витамина Е, было описано при отсутствии каких-либо других желудочно-кишечных расстройств или мальабсорбции липидов.61 Пациенты обычно усваивают витамин Е, но плохо сохраняют плазменный α-токоферол в составе липопротеинов очень низкой плотности.56 Возникающий синдром имеет поразительный характер. сходство с атаксией Фридрейха (таблица 2) .62 У пациентов наблюдаются атаксия, мозжечковые признаки, дизартрия, двусторонние подошвенные разгибатели, кавусная мозоль и сколиоз. В нижних конечностях отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы, нарушена проприоцепция.У некоторых пациентов есть кардиомиопатия. Генетические исследования показывают, что заболевание передается по наследству как рецессивное, локус которого находится не в области 9 хромосомы, содержащей ген атаксии Фридрейха, а, скорее, на хромосоме 8. Из-за этого совпадения все пациенты с клиническим синдромом предполагая атаксию Фридрейха, следует измерить концентрацию витамина Е.
Таблица 2
Клинические особенности семейной недостаточности витамина Е
Целиакия
Целиакия — это кишечное заболевание, характеризующееся мальабсорбцией, аномалией слизистой оболочки тонкой кишки и непереносимостью пшеничного белка глютена.63 Неврологические симптомы у детей с глютеновой болезнью встречаются редко. Однако во взрослом опыте неврологические проявления были зарегистрированы у 36% пациентов64, хотя цифры такого масштаба включают случаи остеомалятической миопатии, случаи периферической невропатии или заболевания спинного мозга, вторичные по отношению к дефициту витамина B 12 , и пациенты с эпизодической неврологической дисфункцией, вторичной по отношению к гипокалиемии или гипокальциемии.
Зарегистрированы неврологические осложнения менее определенной этиологии.Периферическая невропатия, не связанная с дефицитом B 12 , вызывает преобладающую симптоматику нижних конечностей с выраженной атаксией, хотя некоторые из них включают мозжечковый компонент. Невропатия обычно прогрессирует.65 Патологоанатомическое исследование, помимо выявления признаков повреждения периферических нервов, выявляет патологию мозжечка и спинного мозга, причем последняя имеет некоторые признаки подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Как правило, на невропатию не влияет безглютеновая диета.Было опубликовано подробное патологическое исследование пациента с целиакией, умершего в результате прогрессирующего неврологического расстройства, резистентного ко всем соответствующим мерам питания. 63 Неврологические особенности включали невропатию, мозжечковую атаксию и деменцию. В конце концов возник диффузный миоклонус. Хотя рефлексы голеностопного сустава были снижены, остальные были преувеличены. Сравнивая это с предыдущими исследованиями, выявляется модель невропатологических изменений, при которой максимальное повреждение обнаруживается в мозжечке, ядрах ствола мозга, глубоком сером веществе и спинном мозге.Находки мозжечка в основном связаны с потерей клеток Пуркинье с сопутствующим глиозом и потерей гранулярных клеток. Пораженные глубокие структуры серого вещества включают таламус, хвостатое ядро, бледный шар, скорлупу, миндалину, передние ядра гипоталамуса, периакведуктальное серое вещество, четверохолмия, черную субстанцию и красные ядра. Поражаются различные ядра черепных нервов. В спинном мозге изменения концентрируются в задних столбах (в основном, в фасцикулах) и в боковых столбах.Изменения коры головного мозга включают очаговую атрофию нейронов и хроматолиз. Причина этого дегенеративного процесса не установлена. Картина отличается от изменений, наблюдаемых при алкогольной дегенерации мозжечка и подострой комбинированной дегенерации или пеллагре, и не зависит от диетотерапии.
У некоторых пациентов с глютеновой болезнью, у которых развивается прогрессирующая неврологическая дисфункция, мозжечок несет основную тяжесть процесса.
67 Визуализация таких пациентов показала диффузную атрофию мозжечка.67 Обычно есть некоторые, хотя и незаметные, признаки неврологического нарушения вне мозжечка. Как и в случаях с более глобальным энцефалопатическим синдромом, невропатологические исследования показали, что глубокая потеря клеток Пуркинье является наиболее устойчивой находкой. В случаях глютеновой болезни взрослых со спиноцеребеллярным паттерном дегенерации не было обнаружено никаких доказательств дефицита витамина Е в качестве возможного объяснения неврологического процесса68.
В одном из ранних исследований эпизоды необъяснимой потери сознания наблюдались у пяти из 16 пациентов с целиакией у взрослых, у которых развилось прогрессирующее неврологическое расстройство.65 Впоследствии распространенность эпилепсии на уровне 5,5% была зарегистрирована в когорте пациентов с целиакией, у большинства из которых были парциальные припадки. 69 Некоторые исследования подтвердили эту связь и изучали ее более подробно. В одном случае 43 пациента были отобраны либо из-за необъяснимой связи церебральной кальцификации с эпилепсией (31 случай), либо из-за наличия эпилепсии при установленной целиакии (12 случаев) .70 Среди первой когорты из 31 пациента были обнаружены 24 человека. иметь однозначные доказательства глютеновой болезни на основе полного обследования желудочно-кишечного тракта, включая биопсию тонкой кишки.Во второй группе из 12 случаев целиакии с эпилепсией у пяти был обнаружен церебральный кальциноз на КТ. Церебральный кальциноз обычно был двусторонним и преобладал в теменно-затылочных областях (рис. 3). Эпилепсия в ранее известных случаях целиакии предшествовала желудочно-кишечному расстройству. Во всей группе приступы обычно были частичными и преимущественно затылочными. В этих случаях неврологических признаков не было. Некоторые случаи эпилепсии оказались устойчивыми к лекарствам, но имели тенденцию к улучшению после введения безглютеновой диеты в ранее не диагностированных случаях.Хотя было проведено сравнение с синдромом Стерджа-Вебера, существуют значительные различия. Нет свидетельств увеличения сосудистого сплетения и церебральной атрофии. Нет никаких доказательств аномальных изменений глубоких мозговых вен, кальциноз обычно двусторонний, а не односторонний, и неврологический дефицит обнаружен у меньшинства.71 Даже у пациентов с историей судорог и двусторонних теменно-затылочных кальцификатов, но без аномальной кишечной биопсии a Диагностика целиакии все еще возможна на основании того факта, что поражения слизистой оболочки в таких случаях могут быть очаговыми или проявляться поздно, а также на основании данных о низкой концентрации фолиевой кислоты неизвестной причины в некоторых из них.70 Этиология церебральных изменений не установлена.
Рисунок 3
Компьютерная томография, показывающая двусторонний теменно-затылочный инфаркт у пациента с глютеновой болезнью. (Эта цифра была предоставлена доктором Г. Гобби, Servizio di Neuropsichiatria Infantile Reggio Emilia, Италия.)
Воспалительное заболевание кишечника
Тромбоэмболические осложнения являются признанными признаками язвенного колита и болезни Крона. В некоторых таких случаях может последовать неврологическое поражение. Описаны случаи тромбоза вен головного мозга у больных язвенным колитом.72 В одном патологоанатомическом исследовании язвенного колита тромбоэмболия была обнаружена у 39% пациентов с преобладанием внутренних органов и легких.73 Сходная предрасположенность к тромбоэмболии была обнаружена у пациентов с болезнью Крона74. произошел венозный тромбоз, что привело к ишемии спинного мозга, хотя этот случай был осложнен сопутствующим наличием гипергомоцистеинемии. 75 Были описаны окклюзии церебральных артерий, затрагивающие внутреннюю сонную артерию, а также средние и задние мозговые сосуды.76 Различные факторы были предложены в качестве основного триггера тромбоэмболии, включая, в случае болезни Крона, очаговую индукцию прокоагулянтной активности тканевого фактора на эндотелиальных клетках и макрофагах.
Периферическая невропатия — признанное осложнение болезни Крона. В двух случаях произошла сенсорная аксональная полинейропатия, тяжесть которой увеличивалась и уменьшалась в зависимости от тяжести заболевания кишечника.77 Невропатия чаще встречается у пациентов с язвенным колитом и обычно проявляется в форме острого или хронического воспалительного процесса. демиелинизирующая полинейропатия.78
В редких случаях воспалительное заболевание кишечника связано с мышечными расстройствами. Основным заболеванием кишечника обычно является болезнь Крона, а не язвенный колит. В одном из таких случаев у пациента с 12-летней историей болезни Крона, потребовавшей предшествующей операции на кишечнике, развились типичные клинические и исследовательские признаки дерматомиозита.79 Состояние подействовало на комбинацию преднизона и азатиоприна. В других описанных случаях поражение мышц варьировалось от неспецифических изменений при биопсии мышц до яркой картины миозита с лимфоцитарной инфильтрацией и некрозом мышечных клеток.Сообщалось об образовании гранулемы. Было высказано предположение, по крайней мере, для случаев дерматомиозита, что образование иммунных комплексов, известный признак воспалительного заболевания кишечника, может быть механизмом мышечных изменений.
Неврологические осложнения воспалительного заболевания кишечника могут распространяться на ЦНС. В проспективном исследовании МРТ головного мозга проводилась у пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом, и результаты сравнивались с контрольной группой того же возраста. Все пациенты были моложе 40 лет.Гиперинтенсивные очаговые поражения белого вещества на изображениях, взвешенных по Т2, были обнаружены у 40% -50% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, но только у 16% контрольных субъектов.80 В большинстве случаев поражения были единичными и не усиливались. Распределение не заявлено. Ни у одного из пациентов не было неврологических симптомов, но результаты неврологического обследования не были предоставлены. Хотя авторы сообщили об антителах к кардиолипину IgG или IgM у семи из 72 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, заболеваемость в контрольной популяции не была указана.В настоящее время патогенез этих изменений или их подтверждение в других сериях не установлен. Миелопатия была описана при болезни Крона и, реже, при язвенном колите.
Болезнь Уиппла
Болезнь Уиппла была впервые описана 90 лет назад.81 Уиппл отметил присутствие структур в форме стержней в вакуолях и даже культивировал бациллы, которые, по его мнению, могли быть ответственным за это заболевание. Впоследствии исследования с помощью световой и электронной микроскопии подтвердили присутствие палочковидных бацилл в пораженных тканях, как в случае кишечника, свободно лежащих в собственной пластинке тонкой кишки, так и в виде частично разрушенных структур в вакуолях макрофагов.82 Впоследствии те же структуры были расположены в ЦНС, сердце, синовиальной оболочке, лимфатических узлах, легких и печени. Демонстрация отличительного паттерна бактериальных антигенов в пенистых клетках пораженных пациентов послужила подтверждением того, что только одна бактерия участвовала в патогенезе заболевания.83 Используя нуклеотидное секвенирование, оказалось возможным продемонстрировать, что этот организм был грамположительным. актиномицет, и ему было присвоено временное название Tropheryma whippelii .84 Совсем недавно этот организм был успешно размножен в культуре клеток, хотя это размножение зависело от присутствия интерлейкина-4.85.
Некоторые эпидемиологические аспекты болезни остаются невыясненными. Это редкость и в основном встречается в Северной Америке и Европе. У пораженных людей не было обнаружено специфических иммунных дефектов. Напротив, было высказано предположение, что возбудитель подрывает иммунную систему, способствуя высвобождению интерлейкина-4 или блокируя цитокины, активирующие макрофаги.82
Обычно клинические проявления болезни Уиппла включают диарею, боль в животе, потерю веса и боли в суставах. Заболевание проявляется в среднем возрасте.86 Доказательства поражения ЦНС были впервые установлены с обнаружением PAS-положительного материала в желудочковых эпендимных узелках и в периваскулярных скоплениях.87 Впоследствии были опубликованы случаи с клиническими проявлениями неврологической патологии, в которых деменция и глазодвигательные признаки были характерными чертами. В одном из таких случаев, когда диагноз был установлен с помощью биопсии тощей кишки, пациент стал слабоумным и пожаловался на нечеткое зрение с диплопией.Его окулярное обследование выявило фиксированные зрачки, минимальный нистагм и парез колеблющегося взгляда.88 Первое сообщение о пациенте с болезнью Уиппла, ограниченной ЦНС, было опубликовано в 1977 году.89 Диагноз был установлен при патологоанатомическом исследовании. Пациент пожаловался на головную боль и фокальные припадки. Обследование установило наличие образования левой передней височной доли, которое позже было удалено. Впоследствии он стал немым из-за примитивных рефлексов, Gegenhalten и подошвенных разгибателей.Позже у него развился нистагм, хотя никаких других глазных признаков зарегистрировано не было. Были представлены случаи с более явными офтальмоплегиями. В одном из них было обнаружено, что пациент с сонливостью, нарушенной памятью и атаксией был дезориентирован и не имел кратковременной памяти. При исследовании движений глазного яблока выявлен дефект саккадического взгляда вверх с сохранением преследования. Наблюдалась атаксия конечностей и туловища, а также двусторонние подошвенные разгибатели. Впоследствии возник паралич взгляда вверх с отсутствием головы куклы и движениями, вызванными калориями.Опыт этих и других случаев установил особую картину поражения ЦНС. Результаты, в порядке убывания частоты, включают деменцию, офтальмоплегию (обычно, по крайней мере первоначально, супрануклеарного типа), миоклонус и различные гипоталамические симптомы, включая бессонницу, гиперфагию и полидипсию.91
92 Сочетание конвергентного нистагма с движениями неба, языка и нижней челюсти, называемое окуломастической миоритмией, считается патогномоничным. Части мозга, которые особенно страдают, включают гипоталамус, поясную извилину, базальные ганглии, островную кору и мозжечок.
Неудивительно, что диагностика затруднена при отсутствии патогномоничных признаков. Магнитно-резонансная томография выявляет области пониженной интенсивности на T1 и повышенной интенсивности на T2-взвешенных изображениях, которые соответствуют известным участкам патологического поражения.90
93 Было описано усиление гадолинием поражений как свидетельство эпендимита. В спинномозговой жидкости обычно наблюдается воспалительный клеточный ответ, часто включающий полиморфноядерные лейкоциты, и иногда он содержит PAS-положительные макрофаги.Хлорамфеникол и триметоприм-сульфаметоксазол способны остановить течение заболевания ЦНС, наиболее чувствительными признаками которого являются паралич взгляда и нистагм.
Сводка
И ахалазия, и болезнь Гирхшпрунга возникают из-за дефектов иннервации пищевода и дистального отдела толстой кишки соответственно. Их последствия ограничиваются нарушениями моторики в соответствующем отделе желудочно-кишечного тракта. Многие нейрогенные и первичные мышечные расстройства связаны с нарушениями моторики кишечника.Инсульт, даже односторонний, обычно сопровождается дисфагией. Транскраниальная магнитоэлектрическая стимуляция установила, что глоточная фаза глотания имеет тенденцию получать свою иннервацию в основном из одного полушария. При многих неврологических расстройствах дисфагия является лишь частью клинической картины, но в некоторых случаях, например, при мальформации Киари, дисфагия может быть единственным или основным признаком. Нарушения моторики тонкой и толстой кишки, наблюдаемые при нейрогенных расстройствах, связаны с вегетативной невропатией и особенно часто встречаются при сахарном диабете.Первичные мышечные расстройства могут приводить к дисфагии (например, при полимиозите или окулофарингеальной дистрофии) или дефектам перистальтики толстой кишки (например, при мышечной дистрофии Дюшенна). Первичные кишечные расстройства, особенно связанные с неврологическими заболеваниями, включают пернициозную анемию, дефицит никотинамида и тиамина, селективный дефицит витамина E и целиакию. Воспалительное заболевание кишечника связано с тромбоэмболическими осложнениями, которые могут включать ЦНС, воспалительные заболевания мышц и отклонения на МРТ головного мозга с неопределенной актуальностью.Болезнь Уиппла — редкое заболевание, которое иногда в значительной степени или полностью ограничивается ЦНС. В таких случаях конкретная неврологическая картина может указывать на диагноз.
Дифференциальный подход к форме и локализации пептической язвы
Дискретная модель гемодинамики
Используя гемодинамическую трехкомпонентную модель желудка, мы показали ранее, что любое снижение местного сосудистого сопротивления в секретирующей кислоту области должно приводить к падению кровотока слизистой оболочки [MBF] в соседнем антральном сегменте, когда применяются условия ограниченного притока 19 .Такой конфликт спроса и предложения хорошо согласуется с экспериментальными данными о MBF, когда секреция кислоты стимулируется во время фазы опорожнения желудка. Экспериментально такое перераспределение кровотока в более крупных артериях стенки желудка было впервые описано Рене Менгуи в 20 . Он подвергался критике как основанный на методических ошибках другими, которые не могли воспроизвести его результаты с помощью другого метода 21 . Дискретная гемодинамическая модель предсказывала, что такое перераспределение кровотока произойдет только тогда, когда желудок не пуст и положительное внутрижелудочное давление совпадает с секрецией кислоты (рис.3). Экспериментально результаты Менгуи можно воспроизвести, стимулируя секрецию кислоты в постпрандиальной фазе. В этих условиях теоретически предсказанный феномен субмукозного обкрадывания 19 , перераспределение потока от антрального отдела к телу, может быть обнаружен с использованием 9 мкм -микросфер у собак 22 и йод- 14 C-антипирин-авторадиография у хорьков 23 . В то время как у собак терминальная стадия MBF снижалась во всем антральном отделе, эффект у хорьков был пространственно ограничен границей слизистой оболочки.Подслизистое артериальное сплетение обнаруживается как структурная деталь у каждого вида позвоночных, но между видами существуют значительные различия в ширине его сеток 24 . Для человека геометрия этих сеток, которые распределены в двух измерениях в виде артериальной сети между мышечным слоем и слоем слизистой оболочки, была впервые описана Дювернуа еще в 25 .
Рисунок 3
Теоретическое предсказание условий феномена подслизистого обкрадывания в дискретной трехкомпонентной модели желудка.Все возможные значения MBF в антральном пограничном сегменте являются частью расчетной поверхности. Снижения MBF ниже минимального перфузионного давления физиологически можно избежать за счет последовательного возникновения секреции кислоты и стресса стенки. (а) В однокорпусной полости опорожнение желудка происходит после окончания секреторной фазы. Это можно преодолеть экспериментально, стимулируя секрецию кислоты в фазе опорожнения желудка. б) Такой дисбаланс секреции и двигательной активности также характерен для больных язвенной болезнью желудка.Рисунок из 19 , где подробно обсуждается дискретная гемодинамическая модель.
Клеточный автомат
Хотя расположение пограничных поражений желудка было описано с помощью дискретной модели, упомянутой выше, результирующая картина кровотока на границах секретирующей кислоту слизистой оболочки была смоделирована ранее с использованием простого клеточного автомата 26 . Модель учитывала различные метаболические потребности соседних слизистых оболочек (безразмерная переменная, варьирующаяся от 10 до 100), условия ограниченного притока в качестве логической переменной и предпочтительное направление подслизистых артерий (AXIAL или CIRCULAR).Моделирование клеток позволило получить паттерны, соответствующие форме и локализации язвы желудка у человека 11,15,17 . В частности, модель показала, что даже в условиях пониженного притока такой паттерн будет развиваться только тогда, когда соседние типы слизистой оболочки имеют достаточное артериальное соединение в подслизистой плоскости (Рис. 4). Это тот случай, когда предпочтительное направление более крупных артерий в этой структуре — АКСИАЛЬНОЕ, перпендикулярное границе слизистой оболочки. Модель рассматривала подслизистое сплетение как артериальный источник слизистой оболочки и собственной мышечной ткани.Когда такое колебание длится достаточно долго, оно в конечном итоге обязательно приведет к функциональному инфаркту стенки желудка, форма которого отражает смоделированный образец потока. Однако феноменологию язв двенадцатиперстной кишки нельзя понять только с помощью секреции кислоты и стресса стенки. Чтобы понять эти результаты и продемонстрировать влияние дополнительной переменной, такой как присутствие небуферизованной внутрипросветной кислоты, на паттерн развития дуоденальной стенки, мы рассмотрим дифференциальную модель кишечного кровотока.
Рисунок 4
Выход клеточного автомата, как указано в 26 . Справа слизистая оболочка тела показывает более высокую метаболическую потребность по сравнению с антральной стороной (слева). В центре подслизистые артерии проходят ОСЕВОЙ, а по верхнему и нижнему краю — КРУГЛЫЕ. В человеческом желудке AXIAL представляет собой типичный образец подслизистых артерий малой кривизны. Здесь подслизистые артерии проходят перпендикулярно границе слизистой оболочки.Результат моделирования показывает ожидаемое распределение кровотока в условиях ограниченного притока. Левая часть рисунка напоминает Reibungsform Ашоффа язвы желудка. Для получения подробной информации о модели и базовом программном коде см. 26 .
Дифференциальная гемодинамическая модель кишечного кровотока
Для дедуктивной попытки дифференциального гемодинамического моделирования нам нужно будет выполнить довольно экстремальную редукцию модели. Принимая хорошо описанную анизотропную структуру подслизистого артериального сплетения человека в качестве морфологической переменной (iv), мы должны сначала определить необходимые физиологические переменные (i – iii) (рис.5).
Рис. 5
Эскиз анатомических областей передней кишки и прилегающей двенадцатиперстной кишки, упомянутых в тексте. Если смотреть со стороны просвета, эти области различаются по своей гистологической выстилке. Пищевод выстлан не секретирующим плоским эпителием; метаболически высокоактивная слизистая оболочка тела содержит продуцирующие кислоту париетальные клетки, в то время как слизистая оболочка антрального отдела, как правило, не содержит. Граница слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обычно находится над привратником. Мышечный слой наиболее выражен в антральном отделе желудка, причем мышца привратника является его самой смелой структурой.Внешнее кровоснабжение передней кишки, которое здесь не показано, обеспечивается артериями, входящими в оба изгиба (рис. 6). Арабские цифры обозначают локализацию соответствующих фигур, строчные латинские цифры — трехмерное расположение рассматриваемых переменных. Рисунки 15 и 18 расположены на отсеченной передней поверхности.
(i) Секреция соляной кислоты и местный кровоток
Энергетические потребности секреции кислоты можно оценить по градиенту pH между внутрисосудистыми (pH = 7.{-7.4}} \ приблизительно \ mathrm {38 [} кДж / моль] $$
(1)
Секреция кислоты осуществляется H + K + -АТФазой, которая находится исключительно в париетальных клетках. Эти секретирующие кислоту клетки расположены в базальных частях желез тела. Эта область слизистой оболочки тела снабжается независимой артериальной сетью, оплетенной вокруг этих частей желудочных желез 27 . Чтобы обеспечить необходимую энергию, артериальный кровоток в терминальном сосудистом русле секретирующей кислоту слизистой оболочки адаптируется на местном уровне.Секреция кислоты и местный кровоток слизистой оболочки (MBF) в секретирующей кислоте области тесно взаимосвязаны.
У человека такое одновременное повышение MBF и начало секреции кислоты было подтверждено прямым наблюдением до того, как был определен химический состав «пищевого растворителя». Впервые он был описан американским хирургом Уильямом Бомонтом:
– В пустом состоянии складки кажутся беспорядочно сложенными друг на друга, почти в неподвижном состоянии, бледно-розового цвета, а поверхность просто смазана слизью.При применении алимента действие сосудов усиливается; цвет посветлел; и перистальтика возбуждена. Маленькие желудочные сосочки начинают выделять прозрачную прозрачную жидкость (пищевой растворитель), которая продолжает обильно накапливаться по мере поступления пищи для пищеварения ” 28 .
Экспериментально такая корреляция секреции кислоты и МБФ неоднократно демонстрировалась у разных видов с использованием разных методов. Это сугубо локальное явление — такого увеличения кровотока с началом секреции кислоты не происходит в соседних областях слизистой оболочки антрального отдела 21,22,29,30 .
Позже мы смоделируем это поведение терминального сосудистого русла слизистой оболочки, варьируя его гемодинамическое сопротивление. С этой целью мы сосредоточимся на локальной проводимости тканей по отношению к артериальному кровотоку через данный пространственный сегмент, а не на сопротивлении отдельных сосудов. Детальное знание механизмов, участвующих в местной регуляции кровотока для адаптации к местным метаболическим потребностям 31 , не потребуется для запуска моделирования морфологического результата как макроскопического явления.Любое увеличение секреции кислоты будет моделироваться как повышение локальной проводимости ткани ω ( x , y ) в слизистой оболочке, продуцирующей кислоту. Учитывая заданное перфузионное давление, это обеспечит необходимое повышение локального MBF. Такое повышение локальной перфузии секретирующей кислоту области не должно в первую очередь оказывать никакого влияния на проводимость слизистой оболочки в других частях желудка, которые будут рассматриваться как пассивные элементы.
(ii) Внутрипросветное давление, напряжение стенок и местный кровоток
Человеческий желудок не только обеспечивает секретирующую кислоту слизистую оболочку тела, но также служит резервуаром для пищи, а антральный отдел выполняет функцию растирающего органа.В единой полости желудка человека секреция и двигательная активность физиологически последовательны. Во время опорожнения желудка создается положительное внутрипросветное давление за счет сокращений окружающей мышечной ткани. Артериальный приток к метаболически активной слизистой оболочке должен поступать через перфорирующие мышцы сосуды собственной мышцы и ограничиваться любым повышением внутрипросветного давления. Любое такое увеличение напряжения стенки обязательно приведет к падению трансмуральной проводимости α ( x , y ) и может привести к снижению перфузионного давления в распределительной сети ниже по потоку.У человека такое влияние внутрипросветного давления на кровоток в кишечнике очевидно хирургически. Эффект также был воспроизведен и измерен на препаратах животных. Ранее было показано, что в экспериментальных установках такая отрицательная корреляция внутрипросветного давления и кровотока существует для различных частей кишечника 32,33 и желудка 34 .
Вариация притока к центральной артериальной сети подслизистой оболочки зависит не только от напряжения стенки или общего внутрипросветного давления, которые являются коллинеарными переменными (закон Лапласа).Внешний артериальный приток в сеть распределяется неравномерно. Локальная проводимость артерий, проникающих в мышцу, также может быть использована для моделирования влияния анатомического распределения артерий, проникающих в мышцы. У человека желудок и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки имеют как дорсальную, так и вентральную брыжейку. Подающие сосуды входят в оба изгиба (рис. 6). Это неравномерное распределение может повлиять на характер местного распределения кровотока. Классические сосудистые теории сосредоточены на окклюзии отдельных артерий.Непрерывная модель покажет, что даже в сложной сети существуют условия, которые приведут к конфликту между метаболическими потребностями слизистой оболочки и ограничением артериального притока в саму сеть, что создаст характерные модели терминального кровотока к ней. соответствующие слои слизистой оболочки и мышц.
Рисунок 6
Наружные артериальные источники передней кишки. Эти сосуды обеспечивают системное артериальное давление в желудке и прилегающих к нему структурах.Прежде чем они войдут в мышечный слой, они образуют дорсальную брыжейку (желудочно-сальниковую дугу) на большой кривизне и вентральную брыжейку (желудочная дуга) на малой кривизне. В то время как дорсальное кровоснабжение продолжается по кишечнику, вентральная брыжейка заканчивается супрадуоденальной артерией 79 к луковице двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь строго ограничена передней кишкой, для которой характерно двойное мезентериальное кровоснабжение.
(iii) Влияние небуферизованной HCl на кровоток в двенадцатиперстной кишке
В качестве третьей переменной мы должны рассмотреть наличие длительной гиперсекреции кислоты при голодании, какими бы средствами она ни была вызвана.Будет показано, что присутствие небуферизованной внутрипросветной кислоты является избыточной переменной для развития язвы желудка. С исторической точки зрения это может показаться несколько удивительным. Но в отличие от метаболической потребности в секреции кислоты (i) не нужно моделировать асимметричную форму и предпочтительное место язвы желудка. Эти участки некроза расположены на границах слизистой оболочки секретирующей кислоту слизистой оболочки 17 и предпочитают Waldeyer’s Magenstrasse , внутреннюю часть желудка, которая простирается вдоль малой кривизны от кардии до привратника 13,14,18 .Принимая во внимание фиксированную морфологию подслизистого артериального сплетения (iv), местные нарушения кровотока в желудке, которые демонстрируют типичную асимметричную форму Reibungsform желудочной язвы, как таковые, могут быть смоделированы переменными (i) и (ii) в одиночестве.
Однако внутрипросветное воздействие свободной HCl на слизистую оболочку будет иметь решающее значение для понимания язвы двенадцатиперстной кишки. Контакт слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с небуферированным 1-N-HCl приведет к исключительному увеличению MBF, который намного превышает MBF в секретирующих кислоту областях (рис.7). Мы покажем, что в анизотропной сети это не может происходить однородно, даже когда проводимость слизистой оболочки показывает однородный ответ. Эта третья переменная позже будет необходима для понимания локализации, осевой симметрии и самоограничивающего характера более глубоких поражений двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 7
Трансмуральный кровоток у хорька с использованием йодо- 14 C-антипирин-авторадиография. Самые высокие уровни MBF будут обнаружены в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у голодных животных в секреторных условиях.Локальная кислотная нагрузка приведет к увеличению местного MBF с 400 мл / 100 г / мин до 600 мл / 100 г / мин, что намного превышает MBF в секретирующей кислоту слизистой оболочке желудка 23 . На авторадиографе показан продольный срез крыши двенадцатиперстной кишки ( слева, ), включая пилорическую мышцу (p и препилорический антральный отдел. Изображение, случайно полученное в конце фазы постоянной артериальной инвазии). индикатор содержит дополнительную информацию.При чрезвычайно высоких скоростях потока мы также можем видеть неравномерное распределение потока в этот момент времени.Мы интерпретировали это как начальный эффект размытия. Это может дать прямой намек на характер распределения прямых артериальных сосудов, которые берут начало непосредственно из подслизистого сплетения. Один из них, по-видимому, снабжает только слизистую оболочку (↑), а два из них ретроградно — также и мышечную мантию (). Ливингстон зафиксировал ту же закономерность у другого вида 80 . Базовая артериальная структура была впервые реконструирована Franklin Mall на основе серийных срезов желудка собаки 35 .Его исходный рисунок приведен на рис. 1.
(iv) Морфология подслизистого сплетения у человека
Подслизистое артериальное сплетение, состоящее из артерий диаметром от 200 мкм до мкм до 1000 мкм, питается мышцами. перфорирующие артерии. Это сплетение является источником артерий, снабжающих слизистую оболочку, а также внутренние аспекты собственной мышечной мышцы. Важно отметить, что артерии такой величины не являются сосудами сопротивления, но созданы для обеспечения артериального перфузионного давления.Артерии рассматриваемой здесь величины являются пассивными элементами, которые позволяют кровотоку течь в любом направлении, определяемом местными различиями перфузионного давления. Такое артериальное сплетение можно найти в любом полом органе позвоночного животного, между внешним мышечным слоем и метаболически активной слизистой оболочкой. Его разные размеры отражают глубину мускульной мантии. В желудке человека сплетение служит ключевым артериальным питанием не только слизистой оболочки, но также ретроградным образом к различной части самой мышечной мышцы.Таким образом, он сводит к минимуму влияние локальных мышечных сокращений на местный кровоток в терминальном сосудистом русле слизистой оболочки, а также в мышечном слое (рис. 1). Его структура была подробно описана в трехмерных аспектах как у собаки 35 , так и у человека 9,36,37 .
Двумерная анатомия этой структуры также была предметом научного интереса в 1920-х годах 38,39,40,41 . Наблюдения в то время были сосредоточены на особенностях подслизистого распределения сосудов на малой кривизне желудка, преобладающем месте язвы желудка.Однако никогда не удавалось обнаружить какой-либо дефицит побочной способности подслизистого сплетения в этой области. Напротив, любая попытка лишить желудок его основного кровоснабжения путем хирургического разделения его основных артерий приводила только к ограниченному некрозу теменных частей глазного дна, если вообще приводила. Малая кривизна, хорошо связанная с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой на подслизистом уровне, всегда оставалась жизнеспособной 42 . Кроме того, подслизистая оболочка под острыми стрессовыми повреждениями не обнаруживает недостатка сосудов, но в ней наблюдается обилие коллатеральных артерий 43 .
Т. Ривз первым описал сосудистые характеристики этой области (Рис. 8):
Рис. 8
«Рассечение, иллюстрирующее подслизистое сплетение артерий на малой кривизне желудка. Обратите внимание на их длину, размер и общее направление ». Подпись и оригинальная иллюстрация (стр. 380, рис. 5) от Т. Ривз 38 .
“ Поскольку подслизистое сплетение на малой кривизне отличается от такового в других частях желудка, я опишу его отдельно; он образован небольшими перфорирующими ветвями от основных стволов по малой кривизне.При входе в подслизистую основу эти сосуды раздваиваются и проходят более или менее параллельно друг другу между отверстием пищевода и привратником. Они намного меньше по размеру, образуют меньше анастомозов и проходят более чем в два раза на расстояние сосуда того же размера в любой другой части желудка ” 38 .
При приеме пищи теменные стенки желудка значительно расширяются, а периферическое направление подслизистых артерий в нем становится еще более выраженным. Однако меньшая кривизна и дистальный отдел антрального отдела остаются стабильными по своей природе, оставляя неизменной геометрию подслизистой сети.Здесь ход подслизистых артерий не показывает заметной анизотропии по окружности, поскольку она идет вверх по антральному отделу и в проксимальной части желудка. В дистальном отделе антрального отдела сетка подслизистого сплетения имеет однородный узор по всей окружности 37,41 .
Эта разница в структуре восходит к эмбриологическому развитию желудка. У эмбриона размером 7 мм этот орган выглядит как «веретенообразное расширение» передней кишки. Более поздние процессы роста приведут к изменению формы органа.У эмбриона толщиной 15 мм приближается к окончательной форме желудка 44 . До 12-й недели сосуды, идущие в осевом направлении, представляют собой типичную находку по окружности желудка. Примерно на 18-й неделе на артериях недавно развившихся теменных стенок будет виден типичный периферический аспект подслизистых артерий и складок слизистой оболочки, аналогичный тем, которые обнаруживаются на теменных стенках взрослого человека 45 .
Мы будем использовать данное морфологическое распределение для моделирования потенциального конфликта между артериальным притоком и метаболической потребностью.Дизайн сосудистой организации дает нам уникальную возможность смоделировать влияние морфологии двумерного многообразия на развитие трехмерного рисунка, выраженного в стенке желудочно-кишечного тракта. Анатомически определенные паттерны подслизистых артерий будут использоваться в моделировании как морфологические константы, которые зависят только от их локализации, направления и калибра. Это затем позволит нам предсказать последствия топографии подслизистых сосудов для формы и локализации локальных паттернов гастродуоденального кровотока.
В передней кишке, где двойная брыжейка длится дольше эмбриологического развития, осевой ход подслизистых артерий находится в пищеводе, малой кривизне желудка и пилорическом канале. В проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки он меняется на перекрестный рисунок между брыжеечными входами (рис. 9). Далее по течению выражена гораздо более простая конструкция: в конце передней кишки картина резко меняется, когда артерии из (единственной сохраняющейся) дорсальной брыжейки перфорируются и проходят по кругу вокруг кишки, образуя анастомоз на контрлатеральной стороне.Этот монотонный образец подслизистого снабжения преобладает по всей тонкой кишке и от толстой кишки до нижней части прямой кишки, где мы снова находим двойное брыжеечное снабжение с обеих сторон. Образование единичных язв как единичное явление строго ограничено теми частями кишечника, которые имеют сложное двустороннее артериальное кровоснабжение (рис. 6).
Рисунок 9
Топографическая анатомия артериального подслизистого сплетения у человека, нарисованная Франсом Джёрупом 41 . Его оригинальная фигура (Abb.15, стр. 321) показан осевой ход подслизистых артерий в пищеводе ( справа, ), простирающихся в проксимальную часть малой кривизны ( вверху ). Лишь на теменных стенках желудка преобладает круговой рисунок. В дистальном отделе антрального отдела не наблюдается таких заметных различий в рисунках по окружности — сетки подслизистого сплетения имеют более «звездообразный» рисунок в дистальном отделе антрального отдела и имеют параллельный вид при входе в пилорический канал ( осталось ).Анизотропия станет еще более очевидной, когда желудок будет заполнен пищей. В то время как теменные стенки значительно расширяются, меньшая кривизна и пилорический канал остаются стабильными. Перепечатано с разрешения Springer Nature: Zeitschr. f. d. ges. Анат. I. Abt. «Untersuchungen über die feinere topographische Verteilung der Arterien in den verschiedenen Schichten des menschlichen Magens», Франс Джёруп, © 1922. Эта сторонняя фигура исключена из лицензии открытого доступа.
Такая непрерывная гемодинамическая модель также позволит нам изучить паттерны кровотока от границ слизистой оболочки. Первоначально разработанный для изучения паттернов перераспределения в желудке 46 , мы будем использовать его здесь как универсальный инструмент для описания кровотока в других областях кишечника, которые имеют ту же основную организацию (рис. 10).
Рис. 10
Модель стенки кишечника для вывода дифференциального уравнения кишечного кровотока. Модель рассматривает элемент Δ x Δ y стенки кишечника, состоящий из трансмышечного притока ( нижний ), подслизистого ( среднего ) и терминального оттока ( верхний ).Это отделение оттока состоит из слизистой оболочки и части мышечного слоя, который также снабжается ретроградными артериями. Системное артериальное перфузионное давление Δ p 0 снижается по стенке кишечника в целом. На подслизистом уровне переменный градиент Δ p ( x , y ) будет служить для перфузии терминального сосудистого русла. Будут рассмотрены трансмышечный приток i α , конечный отток i ω и боковой поток i λ в подслизистом отделе.
Уравнение кишечного кровотока в частных производных
Артериальный приток Δ i α , отток Δ i ω и боковой поток Δ i λ стенка кишечника в целом. Емкость кишечной стенки мала, поэтому следует учитывать только стационарный поток.
Артериальный приток Δ i α ( x , y ) через элемент Δ x Δ y можно сформулировать как:
$$ {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ alpha (x, y)} = {j} _ {\ alpha (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y $$
(2)
(при плотности потока = j ( x , y ) ).Отток i ω ( x , y ) через слизистую оболочку (и ретроградную снабжаемую часть мышечного слоя) этого элемента определяется по формуле:
$$ {\ rm {\ Delta }} {i} _ {\ omega (x, y)} = {j} _ {\ omega (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y $$
(3)
Оба зависят от градиента давления Δ p ( x , y ) от подслизистой плоскости до терминального сосудистого русла, а также от проводимости в компартменте трансмышечного притока α ( x , y ) и выходной отсек терминала ω ( x , y ) соответственно.
$$ {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ alpha (x, y)} = {\ alpha} _ {(x, y)} ({\ rm {\ Delta}} {p} _ {0} — {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y)}) {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y $$
(4)
и
$$ {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ omega (x, y)} = {\ omega} _ {(x, y)} {\ rm {\ Delta}} { p} _ {(x, y)} {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y $$
(5)
или определяется как плотность потока j ( x , y ) :
$$ {\ rm {\ Delta}} {j} _ {\ alpha (x, y)} = { \ alpha} _ {(x, y)} ({\ rm {\ Delta}} {p} _ {0} — {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y)}) $$
(6)
и
$$ {\ rm {\ Delta}} {j} _ {\ omega (x, y)} = {\ omega} _ {(x, y)} {\ rm {\ Delta}} { p} _ {(x, y)} $$
(7)
Также следует учитывать побочный ток в подслизистой плоскости. i λx ( x , y ) дает боковой поток в осевом x-, i λy ( x , y ) в круговом y-направлении через элемент Δ x Δ y . Общий баланс потока (рис. 11) будет тогда описываться следующим образом:
$$ {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ alpha (x, y)} + {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda x (x, y)} + {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda y (x, y)} = {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ omega (x, y)} + {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda x (x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} + {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda y (x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} $$
(8)
Также боковые потоки могут быть сформулированы как плотности потока j λx ( x , y ) и j λy ( x , 66 y соответственно:
$$ \ begin {array} {l} {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda x (x, y)} = {j} _ {\ lambda x (x, y)} { \ rm {\ Delta}} y; \, {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda x (x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} = {j} _ {\ lambda x (x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} {\ rm {\ Delta}} y; \\ {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda y (x, y)} = {j} _ {\ lambda y (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x; \, {\ rm {\ Delta}} {i} _ {\ lambda y (x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} = {j} _ {\ lambda x (x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} {\ rm {\ Delta}} x \ end {array} $$
(9)
Рис. 11
Общий баланс потоков, который следует учитывать в подслизистой плоскости (8).
Теперь мы можем сформулировать общий баланс потока как:
$$ {j} _ {\ alpha (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y + {j } _ {\ lambda x (x, y)} {\ rm {\ Delta}} y + {j} _ {\ lambda y (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x = {j} _ { \ omega (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x {\ rm {\ Delta}} y + {j} _ {\ lambda x (x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} { \ rm {\ Delta}} y + {j} _ {\ lambda y (x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} {\ rm {\ Delta}} x $$
(10)
Также для побочного потока мы теперь рассмотрим локальные перепады давления.Боковые сопротивления λ x ( x , y ) , λ y ( x , y ) в субмукозной плоскости считаются разными по x и y. -направление и может зависеть от их локализации:
$$ — \, {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} + {\ rm {\ Дельта}} {p} _ {(x, y)} = {\ lambda} _ {x (x, y)} {j} _ {\ lambda x (x, y)} {\ rm {\ Delta}} x $$
(11)
и
$$ — \, {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} + {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y)} = {\ lambda} _ {y (x, y)} {j} _ {\ lambda y (x, y)} {\ rm {\ Delta}} y $$
(12)
Итак (10) будет развиваться до:
$$ {j} _ {\ alpha (x, y)} — {j} _ {\ omega (x, y)} — \ frac {{j} _ { \ lambda x (x + {\ rm {\ Delta}} x, y)} — {j} _ {\ lambda x (x, y)}} {{\ rm {\ Delta}} x} — \ frac {{ j} _ {\ lambda y (x, y + {\ rm {\ Delta}} y)} — {j} _ {\ lambda y (x, y)}} {{\ rm {\ Delta}} y} = 0 $$
(13)
и с учетом градиентов давления (из (6), (7), (11), (12), а также Δ x → 0, Δ y → 0):
$$ {\ alpha } _ {(x, y)} ({\ rm {\ Delta}} {p} _ {0} — {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y)}) — {\ omega } _ {(x, y)} {\ rm {\ Delta}} {p} _ {(x, y)} — \ frac {\ partial} {\ partial x} [- \, \ frac {1} { {\ lambda} _ {x (x, y)}} \ frac {\ partial {p} _ {(x, y)}} {\ partial x}] — \ frac {\ partial} {\ partial y} [ — \, \ frac {1} {{\ lambda} _ {y (x, y)}} \ frac {\ partial {p} _ {(x, y)}} {\ partial y}] = 0 $$
(14)
или в упрощенном виде с перестановкой:
(15)
, которое является уравнением задачи в частных производных.
Страница не найдена «Какой ортопедический имплант
Очевидные особенности:
Общая форма:
любой … бумерангизогнутыйизогнутый, в форме банана плоский конический клин плавно изогнутыйПолусферический прямой прямой конический
Фиксация:
любой … ЦементЦементная остеоинтеграция проксимальный HA
Конструкция (цементированная):
любая … бесцементная композитная балка, конус скольжения, скользящая фиксация без цемента
Уровень фиксации (без цемента):
любой… проксимальный весь стержень
Слот для вставки:
любой … нет
Винты:
любой … 0 или 5 нет
Номер отверстия:
любой … 1245 нет
Средний воротник:
любой … нос
Боковой воротник:
любой … нет
Зоны Грун:
Шея / Z7 Граница:
любой…
Z7 Форма:
любая … вогнутая вогнутая, манжета, малая вогнутая, прямая
Z7 Контур:
любые … мягкие бордюры гладкие
Граница Z7 / Z6:
любые … средние вогнутые соединения стержней малые вогнутые
Z6 Форма:
любая … медленная вогнутая прямая
Z6 Контур:
любой … гладкий
Граница Z6 / Z5:
любой…медленный переход к цилиндрическому дистальному стержню
Форма Z5:
любой … вогнутый прямой
Контур Z5:
любой … гладкий
Граница Z5 / Z4:
любой …
Z4 Форма:
любой … криволинейный
Контур Z4:
любой … тупой, по сравнению с ABG 2, который имеет форму пули, остроконечный, гладкий
Граница Z4 / Z3:
любой…
Z3 Форма:
любой … выпуклый прямой
Контур Z3:
любой … гладкий
Граница Z3 / Z2:
любой …
Z2 Форма:
любая … угловая выпуклая прямая
Контур Z2:
любой … гладкий
Граница Z2 / Z1:
любой … переход от цилиндрической зоны 2 к широкой зоне 1 на боковом плавнике и спинном рукаве крыла на 15 градусов
Z1 Форма:
любой…углово-выпуклыйбоковой плавникмалый выпуклыйпрямый
Z1 Контур:
любой .