Суббота, 2 ноября

4 главая мышца бедра фото: фото начала и прикрепления мышцы

Атрофия четырехглавой мышцы бедра!

1.Общие сведения

Четырехглавая мышца (квадрицепс) расположена с передней стороны бедра и частично охватывает его сбоку. Свое название она получила в связи с анатомически сложным строением: мышцу образуют четыре структуры (головки) с раздельным началом и общим сухожилием, которое крепится в области коленного сустава. Функциональная задача четырехглавой мышцы бедра заключается в сгибании голени и поднятии колена кверху; кроме того, четырехглавая мышца является одним из экстензоров (разгибателей) тазобедренного сустава. Соответственно, любая патология этой четырехкомпонентной мышцы неизбежно сказывается на походке и, в целом, на подвижности человека.

Атрофическим называют процесс постепенного отмирания клеток в какой-либо ткани, что влечет за собой сокращение ее объема и прогрессирующую (с той или иной скоростью) утрату функциональной состоятельности. Таким образом, атрофия четырехглавой мышцы бедра – серьезная угроза моторной функции; оставленный без внимания и медицинской помощи, этот процесс в поздних стадиях может полностью вывести конечность из строя и результировать инвалидностью.




Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!


2.Причины

На клеточном уровне мышечная ткань устроена так, что ее длительное бездействие воспринимается организмом как повод для «сокращения штатов», т.е. для избавления от энергозатратных, но не используемых мышечных волокон. Поэтому наиболее распространенная причина атрофии бедренного квадрицепса – продолжительный период вынужденной неподвижности после травмы, масштабного хирургического вмешательства, комы и т. п.

Однако спектр возможной этиологии отнюдь не ограничивается сказанным. К такой атрофии могут приводить также врожденные, генетически обусловленные аномалии и дегенеративные заболевания мышечной ткани, аутоиммунные болезни, миозит (воспаление мышц), суставная патология, эндокринные и/или метаболические расстройства, а также дегенеративно-дистрофические процессы в проводниковых структурах нервной системы. Кроме того, атрофия может начаться в силу алиментарных причин, т.е. на фоне длительного и глубокого дефицита питательных веществ в связи с голоданием (в том числе и при применении экстремальных диет «для похудения»). Некоторые хронические и острые интоксикации также способны запустить атрофический процесс в мышцах. Наконец, атрофия может быть следствием естественного угасания метаболизма и активности в старческом возрасте.




Посетите нашу страницу
Травматология и Ортопедия


3.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина атрофии квадрицепса характеризуется практически бессимптомным началом и медленным прогрессированием, порой многолетним – пока двигательные нарушения не вынудят пациента обратиться за помощью. Исключение составляют случаи, когда человек пытается резко встать (рассчитывая на привычный ему уровень физической активности) после длительного постельного режима: такая ситуация чревата неконтролируемым падением, вывихами, переломами и другими серьезными последствиями, поэтому в условиях стационара подготовка к смене режима всегда начинается заблаговременно.

Как правило, симптоматика нарастает постепенно, рано или поздно проявляясь видимым уменьшением мышцы в объеме, слабостью в ногах, изменениями («неуверенностью») походки. Со временем выраженность атрофических изменений возрастает, все больше усугубляя функциональную несостоятельность нижних конечностей.

Наиболее информативным методом диагностики мышечной атрофии квадрицепса бедра, особенно ценным на ранних стадиях, является электромиография. Исследование нейромышечного реагирования позволяет выявить патологию еще на бессимптомном ее этапе. Большое диагностическое значение имеет также изучение анамнеза и динамики возникших нарушений.




О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!


4.Лечение

Терапия мышечной атрофии всегда является настолько этиотропной (нацеленной на устранение причин), насколько это вообще возможно в каждом конкретном случае. Так, при установлении генетической или приобретенной миопатии назначается заместительная, нейро- и миостимулирующая терапия. При эндокринопатиях и аутоиммунных расстройствах первостепенное значение имеет терапия основного заболевания. Лечение атрофии алиментарного происхождения требует, прежде всего, усиленного сбалансированного питания (при нервно-психической анорексии начинать приходится с психиатрического лечения), и т.д.

Однако почти во всех случаях огромная роль в реабилитации принадлежит дозированным, рациональным и анатомически обоснованным физическим нагрузкам на пораженные мышечные группы. Акцент на рационализме и обоснованности подразумевает строго обязательное следование предписаниям ортопеда, врача-реабилитолога или физиотерапевта, поскольку даже такой универсальный и, казалось бы, однозначно позитивный метод, как физические упражнения, в данном случае может иметь обратный эффект. Начинать реабилитирующую гимнастику следует, как правило, еще на этапе вынужденной неподвижности, поскольку атрофию четырехглавой мышцы бедра в подобной ситуации можно и нужно предотвратить.

тенденит, растяжения, разрывы – Лечение и восстановление – Отделение травматологии – Государственная больница ЦКБ РАН


Четырехглавая мышца бедра (квадрицепс) относится к передней мышечной группе бедра, мышца-разгибатель, которая отвечает за разгибание ноги в коленном суставе. Квадрицепс включает в себя четыре мышечных пучка (головки): прямая мышца бедра, латеральная (внешняя) широкая мышца бедра, медиальная (внутренняя) широкая мышца бедра и промежуточная широкая мышца бедра. Наиболее длинной является прямая мышца бедра, она берет свое начало на тазовой кости. Вместе эти мышечные головки образуют единое сухожилие, которое прикрепляется к надколеннику. Сухожилие представляет собой достаточно прочное и эластичное образование. Более уязвимыми к повреждениям являются области перехода сухожилия в мышцу или места прикрепления сухожилия к кости.

Виды травм и повреждений.


К наиболее распространённым повреждениям сухожилий можно отнести:

  • Тендинит – это заболевание, при котором происходит воспаление и дистрофия ткани сухожилия. Заболеванию подвержены чаще всего те сухожилия, которые регулярно и с частым повторениемиспытывают постоянную физическую нагрузку.
  • Растяжения – наиболее распространенная травма, при которой происходит повреждение сухожилий и мышечных волокон вследствие физического воздействия, но при этом целостность их не нарушается
  • Частичный разрыв сухожилия, целостность мягких тканей сохраняется частично
  • Полный разрыв сухожилия

Основные причины травматизации.

  • Часто повторяющиеся физические нагрузки на одну и ту же группу мышц
  • Возраст старше 40-45 лет
  • Бытовые травмы, падения
  • Слабость сухожилий, которой способствуют ряд факторов: тендинит, хронические заболевания (ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет, инфекции и пр.), длительная обездвиженность, прием стероидных гормонов и др.

Симптомы травматизации.


Характерный и первостепенный симптом для всех видов повреждений сухожилий это появление внезапной сильной боли. К нему добавляются следующие признаки:

  • покраснение и отечность в области повреждения
  • обостренная чувствительность в месте травмы
  • мышечные судороги
  • кровоизлияние
  • характерный хруст в момент травмы
  • ограниченность в движениях повреждённой конечности
  • для полных разрывов характерно появление провалов при ходьбе

Диагностика.


Диагностика данных видов травм включает:

  • первоначальный осмотр и сбор жалоб врачом-травматологом
  • назначение рентгенологического обследования (рентгенограмма в боковой и прямой проекциях)
  • ультразвуковое исследование (для выявления частичных или полных разрывов)
  • КТ и МРТ


Записаться на консультацию и обследование в Москве Вы можете обратиться к следующим специалистам ЦКБ РАН:

Лечение и восстановление.


В зависимости от степени повреждения сухожилия лечащий врач назначает лечение: консервативное (возможно при частичных разрывах и на начальных стадиях тендинита) или хирургическое (при полных разрывах).


Консервативное лечение включает:

  • Соблюдение покоя и обездвиживание для травмированной конечности
  • Противовоспалительную медикаментозную терапию
  • Иммобилизацию (наложение шины или гипсовой повязки на ногу)
  • Физиотерапевтические процедуры (лазеролечение, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез и пр. )
  • Лечебную восстановительную гимнастику
  • Массаж


В травматологическом отделении проводится операция по сшиванию разорванных сухожилий. Дальнейшее восстановление аналогично тому, которое проводится при консервативном способе лечения.


Срок восстановления трудоспособности зависит от тяжести полученной травмы и в среднем составляет 4-6 месяцев.

Стоимость приема


//Разместить стоимости приема травматолога-ортопеда, ревматолога, хирурга


За квалифицированной врачебной помощью в Москве Вы можете обратиться в ЦКБ РАН.

Четырёхглавая мышца бедра

Пользователи также искали:



четырехглавая мышца бедра боль,

четырехглавая мышца бедра фото,

четырехглавая мышца бедра, упражнения,

кальциноз сухожилия четырехглавой мышцы бедра,

медиальная широкая мышца бедра,

мышцы бедра анатомия,

бедра,

мышца,

мышцы бедра,

мышцы,

четырехглавая,

Четырёхглавая,

мышцы бедра анатомия,

двуглавая мышца бедра,

упражнения,

медиальная,

широкая,

фото,

анатомия,

кальциноз,

сухожилия,

четырехглавой,

двуглавая,

боль,

Четырёхглавая мышца бедра,

медиальная широкая мышца бедра,

четырехглавая мышца бедра фото,

кальциноз сухожилия четырехглавой мышцы бедра,

четырехглавая мышца бедра боль,

четырехглавая мышца бедра упражнения,

четырёхглавая мышца бедра,

анатомия. четырёхглавая мышца бедра,

мышцы морали и не только.

В эту группу входят: тонкая мышца, длинная, короткая и большая приводящие мышцы, гребенчатая мышца.

Тонкая мышца начинается на лобковой кости и прикрепляется к большеберцовой кости.

Длинная и короткая приводящие мышцы начинаются на лобковой кости и прикрепляются к бедренной кости. 


Большая приводящая мышца – самая большая в этой группе – начинается на  седалищной костях и прикрепляется к бедренной кости.

Основные проблемы с приводящими мышцами.

1. Осанка (нарушение стабильности таза, ослабление пресса и ягодичных мышц, «переднее» положение таза)

2. Походка (утиная походка, переваливание с ноги на ногу)

3. Снижение гибкости (проблемы со шпагатами и растяжкой)

4. Психосоматические проблемы 

5. Увеличенный риск травмы при занятиях спортом (колено, поясница). Особо хочу обратить внимание на травмы колена при приседаниях и повреждение илиотибиального тракта при беге (колено бегуна).

6. Тазовые боли.

Тазовые боли.

При ходьбе таз совершает вращательные движения во всех плоскостях, а также боковое качание. Стабильность таза в поперечном направлении обеспечивается одновременным сокращением приводящих мышц бедра с одной стороны и отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных мышц и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра) с другой, а также напряжением косых мышц живота. 

Функциональная слабость средней и малой ягодичных мышц также вызовет функциональную перегрузку мышцы напрягающей широкую фасцию бедра и укорочение приводящих мышц. Триггерные точки из приводящих мышц бедра дают отраженную боль не только в месте прикрепления к лобковой кости, но и в паховую область, а также во влагалище и прямую кишку. Характерно усиление тазовой боли при ходьбе.  

При ходьбе таз скручивается в разные стороны, соответственно меняется напряжение мышц тазовой диафрагмы. Если имеется односторонняя фиксация мышц таза, например, из-за спаечного процесса, то нарушится биомеханика таза, что также может вызвать тазовую боль. Нормальное функционирование мышц промежности значительно нарушено у женщин, которым после при эпизиотомии швы накладывали без учета послойного расположения. 

Триггерные точки в приводящих мышцах.

Тазовые боли при перенапряжении приводящих мышц бедра. Если точки напряжения присутствуют в аддукторах, появляется боль в паху и на внутренней стороне бедер. Кроме того, эта боль может мешать отводить бедра, в стороны и вращать их, что свидетельствует о проблемах с мышцами абдукторами. Существуют и другие симптомы: возникновение боли глубоко в области таза, в мочевом пузыре или вагине, а иногда и во время полового акта. К сожалению, люди часто ищут источник этих болей вне мышц.

Приводящие длинная и короткая мышцы соединяют лобковую и бедренную кости. Точки напряжения в этих мышцах приводят к возникновению болей в паху и в верхней части внутренней стороны бедра. Точки напряжения в верхней части длинной мышцы могут затруднять движение коленного сустава. Обычно боли усиливаются при увеличении активности, а также во время стояния или ношения груза.

Приводящая большая мышца расположена позади длинной и короткой мышц, она проходит от паха по всей длине бедра и соединяет седалищные кости с задними сторонами двух бедренных костей. Точки напряжения в этой мышце вызывают боли в паху и на внутренней стороне бедра, которые могут распространяться вниз до колена. Кроме того, все приводящие мышцы могут стать причиной сильных болей в области лобковой кости, в вагине, прямой кишке и мочевом пузыре. Эти боли настолько сильны, что их путают с воспалениями в области таза и другими заболеваниями репродуктивных органов и мочевого пузыря.

Психосоматический гипертонус приводящих мышц.

Гипертонус приводящих мышц связан с нарушенной регуляцией сексуальной активности. Приводящие мышцы состоят из поверхностных и глубоких аддукторов бедер, вызывающих «сжатие ног». Их функция, практикуемая особенно часто женщинами, заключается в подавлении полового возбуждения. Именно они используются для того, чтобы сжимать ноги, предотвращая доступ к половым органам — особенно часто так поступают женщины. В вегетотерапевтической работе за ними закрепилось название «моральные мышцы». Венский анатом Юлиус Тандлер в шутку называл эти мышцы «custodes virginitatis» («стражи девственности»). 

Эти мускулы как у страдающих мышечным напряжением, так и у очень многих больных неврозом характера на ощупь представляют собой толстые, не поддающиеся расслаблению и чувствительные к давлению желваки на верхней внутренней стороне бедер. В их число входят и мышцы-сгибатели, идущие от нижних тазовых костей к верхнему концу голени. Они оказываются в состоянии хронического сокращения, если должны быть подавлены ощущения органов на тазовом дне.

Стабильность таза и приводящие мышцы.

M.Hip adductors (приводящие мышцы бедра) могут приводить к наклону таза вперед в результате ротации бедра вовнутрь. Это приводит к укорочению приводящей мускулатуры. Стабильность таза важна для правильной осанки и здоровья позвоночника. Частой проблемой при приседаниях является «кивок» таза, что может приводить к повреждениям позвоночника. 

Приводящие мышцы бедра, помимо своей главной функции, также способны сгибать или разгибать бедро в тазобедренных суставах – в зависимости от угла в них. В вертикальном положении тела приводящие мышцы действуют как сгибатели бедра, однако при угле сгибания в тазобедренных суставах 40-70 градусов для разных мышц аддукторы начинают работать как разгибатели. Соответственно, недостаточная гибкость приводящих мышц бедра – важный фактор, приводящий к наклону таза назад при приседании ниже параллели.

Мышцы кора и приводящие мышцы бедра.

При слабых мышцах кора (особенно пресса и ягодичных) наблюдается гипертонус приводящих мышц бедра. Часто гипертонус приводящих мышц бедра появляется при нетренированном прессе. Почему? Основная задача мышц пресса, совместно с ягодичными мышцами – удержание человека в вертикальном положении. Перечисленные мышцы являются антагонистами. Баланс их тонуса формирует правильное положение тазобедренных суставов, а следовательно и таза — основной опоры человеческого тела.

Основная функция пресса – сгибание корпуса и таза. Основная функция ягодиц – разгибание таза. 

При ослаблении мышц пресса, а это – достаточно частое явление, на помощь ему подключаются соседние мышечные массивы — сгибатель бедра (четрырехглавая мышца бедра) и, если и она со временем оказывается несостоятельной вследствие перегрузки, приводящие мышцы бедра. 

Одна из функций, которые большинство из приводящих мышц выполняют – сгибание бедра, помимо его приведения. Т.о. приводящие мышцы бедра могут вовлекаться в задачу — удержание равновесия — при исходно слабом прессе, равно как и при исходно слабых ягодицах. Они работают «за семерых», пока пресс отдыхает.

Опираясь на подобные знания, мы можем достаточно элегантно снять гипертонус приводящих мышц бедра, занявшись укреплением пресса и ягодиц (!)

Травмы.

Важные мышцы, поддерживающие колено — это квадрицепсы (спереди), подколенные сухожилия (сзади), приводящие мышцы (на внутренней стороне бедра и верхней части ноги) и отводящие мышцы (на внешней стороне бедра и верхней части ноги). Также в поддержку колена вовлечены мышцы ягодиц, бедра и икроножные мышцы.

Частым проявлением слабости аддукторов бедра является илиотибиальный синдром – это так называемый Overuse Syndrome, который развивается из-за перегрузки широкой фасции бедра. Как правило, заболевание возникает у спортсменов, велосипедистов, бегунов, людей, которые любят частые и длительные пешие прогулки. Боль чаще всего возникает в области наружного (латерального) надколенника и может распространяться вверх или вниз по ноге. Болевые ощущения могут возникнуть как во время физической работы (например: бега или кручения педалей), так и при подъеме по лестнице и другой обычной двигательной активности.

Причиной развития данного синдрома является чрезмерное трение нижней части подвздошно-большеберцового тракта о наружный надмыщелок бедренной кости, над которым тракт осуществляет скольжение при сгибании и разгибании в коленном суставе. Следствие этой перегрузки – воспаление и боль по наружной поверхности коленного сустава. Укрепление ягодичных мышц и аддукторов бедра помогает избавится от этой проблемы.

Растяжки приводящих мышц.

Недостаточная эластичность именно этих мышц и мешает нам правильно выполнять различные асаны и ограничивает шпагат. Жесткие приводящие мышцы мешают разводить ноги в стороны. В нашем случае особую роль играет нежная (грацилис) мышца. Подобно другим аддукторам, она приводит бедра друг к другу и так же, как и мышцы задней поверхности бедра, участвует в сгибании голени. Поэтому, если она жесткая, в позе вам не удастся вытянуть ноги как следует. Другие аддукторы, будучи недостаточно эластичными, не дадут развести ноги широко. 

Растяжка: лягте на пол спиной так, чтобы ягодицы были обращены к стене (как показано на рисунке). Ноги должны быть подняты вверх по стене. Медленно разведите их в стороны и сохраняйте это положение 30- -60 секунд. Сила тяжести поможет вам растянуть мышцы на внутренней стороне бедра. Поскольку приводящая большая мышца находится и работает в непосредственной близости от двуглавой мышцы бедра, для полного расслабления важно растянуть и ее. Для этого используйте упражнения по растяжке подколенного сухожилия.

Действенный способ удлинить мышцы бедер – освоить Супта Падангуштхасаны I и II (позу Захвата Большого Пальца Ноги в положении лежа). Первая вариация асаны поможет удлинить мышцы задней поверхности бедра, вторая – мышцы-аддукторы.

Укрепление приводящих мышц.

Чтобы быть в курсе нового и интересного, вы можете подписаться на почтовую рассылку. Кроме блога, я веду Youtube канал, там много полезного и интересного!

Также актуальные посты всегда появляются в соцсетях и мессенджерах: Vkontakte, Facebook, Telegram, Instagram

 Источники

Для тех, кто хочет изучить тему глубже (на английском): https://b-reddy.org/2015/01/28/misunderstanding-femoral-adduction/

http://svoistva-tela.ru/html/privodyaschie-myshcy.html

https://vsedorogi.org/tantricheskiye-pulsatsii.html

http://evotraining.ru/articles/vse-o-klevke-taza-pri-vypolnenii/

Как раскрепостить пах

http://cyberleninka.ru/article/n/miofastsialnye-hronicheskie-tazovye-boli-u-zhenschin

http://www.rusmedserv.com/orthopaedics/posture/posture3.htm

Программа реабилитации после пластики ПКС

Дооперационная Фаза Восстановления

Накануне операции травмированному коленному суставу необходимо обеспечить покой. Для этого применяются фиксирующие ортопедические изделия (брейс, тутор). Постоянное использование иммобилизирующихбрейсов должно быть ограничено, чтобы избежать атрофии четырехглавой мышцы бедра.

Также крайне важно добиться уменьшение отека травмированного коленного сустава, и по возможности, восстановить объем движений в суставе. К моменту операции пациенту необходимо выработать правильную походку.

Допускается перенос веса тела на травмированную ногу, если это не вызывает болевых ощущений. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Нурофен, Ибупрофен, Nais). Длительность применения: 7 – 10 дней после травмы.

Необходимо добиться полного разгибания в коленном суставе путем выполнения следующих упражнений:

1) Пассивное разгибание в коленном суставе.

  • Сидя на стуле, положите стопу на край табурета или стула. Расслабьте мышцы бедра. Позвольте коленному суставу разогнуться под своим собственным весом.

2) Опора под пятку:

  • Положите стопунасвернутое полотенце.
  • Позвольте ноге расслабитьсяв положении разгибания.
  • 3 – 4 раза в день по 10 – 15 минут. См. рисунок 1

Рисунок 1. Опора под пятку с использованием скрученного полотенца.

3) Пассивное разгибание ног.

  • Лягте лицом вниз, ноги у края стола. Позвольте ногам полностью разогнуться.

Рисунок 2. Пассивное разгибание ног. Колено должно быть за пределами края стола.

Сгибательные движения в коленном суставе:

1) Пассивноесгибание в коленных суставах:

  • Сядьте на край стола и позвольте коленному суставу согнуться под влиянием силы тяжести.

2) Используйте скольжение по стене, чтобы увеличить степень сгибания.

  • Лягте на спину, поставьте травмированную ногу на стену и позвольте ноге ползти по стене вниз, при этом сгибая колено.Используйте другую ногу, чтобы оказывать давление вниз.

Рисунок 3. Скольжение по стене

3) Скольжение пяткой по столу;используется для получения окончательногосгибания в коленном суставе.

  • Потяните пятку к ягодицам, сгибая колено. Держите ее в этом положении в течение 5 секунд. Выпрямите ногу, двигая пятку вниз. Держите ее в разогнутом положении в течении5 секунд.

  

Рисунок 4. Скольжение пяткой по столу

  • Обхватите ногу обеими руками,подтаскиваяпятку к ягодицам.

Рисунок 5. Скольжение пяткой по столу при помощи рук

Восстановлениемышечной силы

Как только достигнут угол сгибания в коленном суставе – 100 градусов, Вы можете начинать работу по восстановлению мышечной силы:

1) Велотренажер.

  • Используйте велотренажер два раза в день по 10 – 20 минут. См. рисунок 6

Рисунок 6. Велотренажер помогает восстановить силу мышц.

2) Плавание – также очень ценная процедура, которая может быть полезна в этой фазе леченияв качестве восстановления мышечной силы и для поддержания объема движений в суставе.

3) Слабо воздействующие тренажёры также могут быть применены для предоперационной подготовки

Эта программа предоперационной реабилитации должна продолжиться до тех пор, пока Вы не достигните полного объема движений в суставе и восстановления мышечной силы в нижних конечностях (Вы должны ходитьне хромая).

Мысленно готовьтесь

  • Необходимо определится, что Вы ждете от операции
  • Заранее обговорите с врачемметоды послеоперационной реабилитации
  • Договоритесь с семьей и/или друзьями о помощи во время послеоперационного лечения
  • Прочитайте и проработайте всеэтапыпослеоперационной реабилитации

После Операции:

В операционной Вам будет произведена иммобилизация коленного сустава брейсом или гипсовой лонгетой для покоя в положении разгибания в коленном суставе.

В палате на коленный сустав накладывается пузырь со льдом, что уменьшит впоследствии болевые ощущения и отек в послеоперационном периоде.

Послеоперационная иммобилизация коленного сустава очень важна, так как помогает контролировать боль и отек в области сустава.

Выписка:

Производится в срок от 4 до 12 дней после операции. Заранее договоритесь о транспортировке до дома. Водить автомобиль на этом этапе не разрешается.

Послеоперационная реабилитация (День 1 – 14)

1) Следите за отеком. Уложите конечность в возвышенное положение. Возможно применение холода на коленный сустав. Разрешается вставать, ходить, но все остальное время должен соблюдаться постельный режим.

2) Не сидите в течение долгого времени с опущенной ногой, поскольку это вызовет значительный отек коленного сустава и всей конечности. Если приходиться сидеть продолжительное время, необходимо возвышенное положение оперированной конечности (класть перед собой на стул)

3) Необходим прием противо воспалительных и анальгетических средств для купирования болевых ощущений.

4) Как только боль и отек уменьшатся, Вы можете начинать передвигаться на костылях.

Не рекомендуется переносить вес тела на травмированную ногу. Это может спровоцировать отек.

Брейс необходимо носить до 6 недель с момента операции. Угол сгибания в ортезе на этот период: 0-10°

Ранняя разработка движений и разгибание в суставе

1) Пассивное разгибание колена с использованием свернутого полотенца. Полотенце должно быть большое, достаточное, чтобы приподнять голень и бедро над столом. См. рисунок 1.

  • Снимайте коленный брейс каждые 2 – 3 часа для выполнения занятий
  • Позвольте коленному суставу пассивно полностью разогнуться в течение 10 – 15 минут. При этом необходимо полностью расслабить мышцы бедра и голени.

Это упражнение также можно делать, сидя на стуле. Удерживая пятку здоровой ногой необходимо попытаться полностью разогнуть коленный сустав.

2) Активное разгибание может быть произведено с помощью здоровой ноги. Необходимо избегать избыточного переразгибания в суставе. См. рисунок 7:

Рисунок 7. Используйте здоровую ногу, чтобы разогнуть коленный сустав

Упражнения, воздействующие на четырехглавую мышцу бедра

1) Изометрические сокращения мышц бедра должны начинаться как можно раньше

  • Делайте 10 упражнений 3 раза в день.
  • Каждое сокращение должно продолжаться около 6 секунд.

Это упражнение позволяет предотвратить атрофию и контрактуру четырехглавой мышцы, уменьшить отек и количество жидкости в коленном суставе.

2) Начните подъемы прямой ногив брейсе(10 упражнений 3 раза в день). Делайте эти упражнения лежа.

  • Это упражнение выполняется последовательно, путем сокращения сначала четырехглавой мышцы бедра при полном разгибании колена. Сокращение квадрицепса “замыкает” коленный сустав и препятствует чрезмерной стресс-нагрузке на установленный трансплантат.
  • Нога остается в разогнутом положении и поднимается под углом приблизительно 45-60 градусов и держится около 6 секунд.
  • Затем нога медленно опускается назад на кровать. Расслабляются мышцы.

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ РАССЛАБЛЯТЬ МЫШЦЫ КАЖДЫЙ РАЗ, КОГДА НОГА ОПУСКАЕТСЯ

Это упражнение может быть выполнено без брейса, когда пациент в состоянии поднять оперированную ногу. Как только Вы почувствуете уверенность, данное упражнение может быть выполненов положении сидя. См. рисунок 9

  

Рисунок 9. Поднятие прямой ноги (слева в положении лежа), в положении сидя (справа)

Для пациентов, у которых была реконструкция ПКСс использованием сухожилий внутренней поверхности бедра, очень важно избегать чрезмерного растяжения мышц задней группы бедра в течение первых 6 недель после операции.

  • Мышцам задней группы бедра требуется приблизительно 6 недель, чтобы восстановиться; чрезмерное их напряжение во время этого периода может привести к стойким болям в этой области в отдаленном периоде.
  • Неумышленное перерастяжение мышц обычно происходит при чрезмерных наклонах вперед и при надевании носков или обуви, поднятии предметов с пола.

Послеоперационная реабилитация (3-4 неделя)

Полное разгибание в суставе

1) Продолжите упражнения с полным, пассивным разгибанием в суставе. Также необходимо активное сгибание, активное разгибание, изометрические упражнения на четырехглавую мышцу, поднятие прямой ноги.

2) Сгибание в коленном суставе до60 градусов

Восстановление мышечной силы:

1) Частичное приседание на корточки.

  • Ноги на ширине плеч со слегка развернутыми стопами кнаружи
  • Используйте стол для опоры, постепенно медленно приседайте и вставайте.
  • Задержитесь в крайних положениях на 6 секунд.
  • Делайте упражнение 3 раза в день по 10 приседаний.

Рисунок 10. Частичные приседания с использованием стола для опоры.

2) Подъем на пальцах стоп.

  • Используя стол для опоры, медленнооторвите пятку от пола.
  • Задержитесь в течение 6 секунд, после этого медленно опуститесь на пятки.
  • Делайте упражнение 3 раза в день по 10 подъемов.

Рисунок 11. Подъем на пальцах

3) Продолжайте использовать ортез во время ходьбы, даже если Вы развили достаточную мышечную силу. Это защитит Ваш трансплантат.

4) Ходите с костылями, перенося полный вес тела на ногу. Необходимо отработать нормальную походку с перекатом стопы.

5) Вы можете продолжить использовать велотренажер, – превосходное средство для восстановления силы четырехглавой мышцы. См. рисунок 6

  • Расстояние до педали должно быть такое, чтобы коленный сустав был в положении легкого сгибания.
  • Не должно быть никакого сопротивления. Поддерживайте хорошую осанку в течение всего времени занятий.
  • Как только Ваша способность крутить педали улучшится, Вы можете начать увеличиватьсопротивление (приблизительно 5-6 неделя).
  • Ваша цель состоит в том, чтобы медленно увеличивать время, проводимое на тренажере (начиная с 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут)
  • Сопротивление должно увеличиваться таким образом, чтобы ко времениокончания упражнения Вы чувствовали усталость в мышцах.

ВЕЛОСИПЕД – ОДИН ИЗ САМЫХ БЕЗОПАСНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ, КОТОРЫЕ ВЫ МОЖЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ, ЧТОБЫ РЕАБИЛИТИРОВАТЬ ВАШЕ КОЛЕНО.ОГРАНИЧЕНИЯ НА ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТСУТСТВУЮТ.

Послеоперационная реабилитация (5-6 неделя)

1) Пассивное сгибание (флексия) коленного сустава до 90 градусов. (См. рисунок 8 ниже)

  • Сядьте на краю кровати или стола и дайте коленному суставу пассивно согнуться, противоположная нога используется для дозирования степени сгибания в суставе.
  • Это упражнение должно выполняться 4 – 6 раз в день в течение 10 минут. Очень важно достичь, по крайней мере, 90 градусов пассивного сгибания спустя 35 – 40 дней после операции.

  

Рисунок 8. Пассивное сгибание под воздействием силы тяжести позволяет согнуть коленный сустав до 90 градусов

2) Необходимо добавить упражнение – «скольжение по стене» (см. рисунок 3) и подтягивание пяток с помощью рук в положении лежа, чтобы увеличить Ваш объем движений в суставе.

3) Продолжите изометрические упражнения на четырехглавую мышцу и подъемы прямой ноги (см. рисунок 9).

4) Приседания на корточки, подъемы на пальцах стоп (см. рисунок 10 и рисунок 11).

5) Если Вы прикреплены к спортивно-оздоровительному центру или спортзалу, Вы можете начать работать на следующих тренажерах:

  • Велотренажер. Время занятий до 15-20 минут в день.
  • Эллиптический степпер. Время занятий 15 – 20 минут в день.
  • Силовой тренажер LegPress. Диапазон сгибания 90 – 0. (См. Рисунок 12)

Рисунок 12. Силовой тренажер LegPress. Диапазон сгибания 90 – 0

  • Тренажер для мышц заднего отдела бедер. Возможно применение на 8-10 неделе, если ПКС была восстановлена изсухожилий заднего отдела бедра.
  • Тренажёры для верхнего плечевого пояса.
  • Плавание: ходьба в бассейне, водный велосипед, водный оздоровительный бег. Не разрешено ныряние и плавание на скорость.

Послеоперационная реабилитация (7-8 неделя)

1) Ожидаемый диапазон движения должен быть от полного разгибания до 125 градусов. Начните сгибание с нагрузкой.

2) Продолжайте выполнение всех ранее описанных упражнений.

3) Упражнения на поддержание баланса тела(способствует восстановлению пространственной чувствительности коленного сустава)

Послеоперационная реабилитация (9-12)

К 9-12 неделеобъем движенийв коленном суставе должен быть полным.

1) Продолжайте выполнение всех ранее описанных упражнений.

2) Занятия на тренажере для мышц заднего отдела бедра. Соотносите нагрузку с болевыми ощущениями. При возникновении болей, уменьшайте нагрузку.

3) Продолжайте упражнения по восстановлению баланса тела.

4) Продолжайте занятия в плавательном бассейне.

5) Начните упражнения на беговой дорожке.

ЕЗДА НА ГОРНОМ ВЕЛОСИПЕДЕ ИЛИ СКАЛОЛАЗАНИЕ ЗАПРЕЩЕНА!

Послеоперационная реабилитация (12-20 неделя)

1) С 12 недели увеличивайте интенсивность упражнений.

2) Начните бегать, постепенно увеличивайте продолжительность и дистанцию

3) Во время бега рекомендовано ношение мягкого наколенника.

Послеоперационная реабилитация (6 месяц)

Это самый ранний срок, когда Вы можете возвратиться к полным спортивным нагрузкам.

Для возобновления спортивных нагрузок, Вам необходимо:

  • Восстановить силу четырехглавой мышцы, по крайней мередо 80 % от здоровой ноги
  • Восстановить силу мышц задней группыбедра, по крайней мередо 80 % здоровой ноги
  • Восстановить полный объем движений в суставе
  • Отсутствие отека
  • Удовлетворительная стабильностьв суставе
  • Завершить программу реабилитации

Ультразвуковая диагностика спортивной мышечной травмы

УДК 616-001.33:073.48-089.82

Ультразвуковая диагностика спортивной мышечной травмы

А.Д. Зубов, Д.В. Кузьменко

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Донецкий государственный медицинский университет

Донецк, Украина

 

Своевременная диагностика и правильная оценка состояния поврежденных тканей при спортивной травме является основой адекватной терапии.

При анализе частоты спортивной травмы нижних конечностей у спортсменов-футболистов установлено, что наиболее часто встречаются (в порядке убывания): повреждения коленного сустава, мышечного массива бедра и голеностопного сустава. Среди вышеприведенной патологии наименее изученной вследствие отсутствия достоверных диагностических критериев, и потому актуальной, является диагностика повреждений мышц нижних конечностей.

Ультразвуковая диагностика (УЗД) в выявлении спортивной травмы является новым, еще недостаточно распространенным методом. Иные методы лучевой визуализации в диагностике спортивной травмы имеют свои недостатки. Так, рентгенография при поражении мышц малоинформативна, доступность компьютерной томографии (рентгеновская и магнитно-резонансная) ограничена в связи с высокой стоимостью и длительностью выполнения исследования. Стоит учитывать и лучевую нагрузку при рентгеновских методах исследования. Таким образом, ультразвуковая диагностика в связи с информативностью, безвредностью, доступностью, возможностью многократного применения для динамического контроля, мобильностью (при использовании портативных УЗ- сканеров) является перспективным методом диагностики мышечной травмы. Следует отметить и возможность выполнения минимально инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем.

На данный момент единой классификации мышечной травмы нет. Но из множества существующих наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация V. Krejci и P. Koch (1976) [], которая наиболее полно отображает патоморфологический субстрат повреждения.

Согласно классификации V. Krejci и P. Koch [], мышечные травмы делятся на три группы:

1. растяжение мышц с анатомическим нарушением целостности одного или нескольких мышечных волокон и мышечные растяжения, при которых достигается предел эластичности;

2. частичные мышечные разрывы с грубым нарушением целостности пучков мышечных волокон;

3. полные разрывы мышц.

До появления ультразвукового исследования диагностика полных разрывов мышц затруднений не вызывала, а повреждения, относящиеся к 1 и 2 группам по вышеизложенной классификации, выявлялись, как правило, на операционном столе.

Особого внимания заслуживает диагностика микротравм, поскольку эти повреждения часто недооцениваются ввиду незначительно выраженных клинических проявлений, однако, несмотря на их «микроразмер» и «микроклинику», они могут привести изменениям (иногда необратимым), препятствующим спортивному совершенствованию. Микротравма при непринятии своевременных мер может привести к увеличении степени повреждения и переходу в макротравму.

Таким образом, своевременная диагностика спортивной мышечной травмы с применением доступных неинвазивных методов является актуальной проблемой.

Целью настоящей работы явилось изучение возможностей УЗД в диагностике спортивной мышечной травмы нижних конечностей.

 

Материал и методы


За период 2004-2005 гг. проведено обследование 55 спортсменов-футболистов (мужчин возрастом 18-29 лет) с закрытыми травмами нижних конечностей. В 16 (29,1%) случаях травмы были получены при тренировке, в 39 (70,9%) – во время игры. Пациенты предъявляли жалобы на боль при движении конечности, ограничение подвижности, припухлость, наличие кровоподтека,

УЗД производили на ультразвуковых сканерах HDI 5000, Logiq 3. Использовали линейные датчики 10-12 МГц, конвексные 5,0-7,5 МГц.

В 17 (30,1%) случаях проведено минимально инвазивное лечение под УЗ-контролем – чрескожная пункционная аспирация гематом, лазерная фотокоагуляция (высокоэнергетический хирургический NdYAG лазер) кровоточащего сосуда, промывание области гематомы антисептиком и введение лекарственных веществ.

 

Результаты и их обсуждение

 

По механизму повреждения можно выделить три вида мышечной травмы нижних конечностей.

1. Повреждения, связанные с резкой перегрузкой. При интенсивной стартовой нагрузке, особенно при недостаточной разминке и при переохлаждении, возможен разрыв. Так, в исследуемой группе у 16 (29,1%) спортсменов травмы были получены при игре в холодную погоду. Также при перегрузке может возникнуть перерастяжение мышц приводящее к надрыву или повреждению фасциального футляра, что наиболее характерно для приводящих мышц бедра и задней группы мышц бедра.

2. Собственно травмы вследствие внешнего повреждающего фактора – прямой удар, непрямой (падение).

3. Травмы, возникающие вследствие продолжительной перегрузки, «хронической микротравматизации».

Как правило, микротравма и разрыв мышц происходят в месте перехода мышечных волокон в сухожилие, что обусловлено различной механической прочностью мышечных волокон и сухожилием в месте их перехода, где ткань теряет однородность.

Рисунок 1.
Поперечный микронадрыв мышцы бедра

Полные разрывы возникают, как подчеркивает J. Comtet и W. Muller [], в мышцах, имеющих обособленную функцию. В четырехглавой мышце бедра таковой является m. rectus femoris, не имеющая синергистов. Данная травма возникает чаще всего у футболистов во время «холостого» удара по мячу. Прямая мышца бедра наиболее часто повреждается в месте перехода мышцы в сухожилие. Частичные разрывы чаще локализуются в двуглавой и приводящих мышцах бедра (Башкиров В. Ф. []). Целостность аддукторов нарушается не только в месте сухожильно-мышечного перехода, но и в месте прикрепления к лонной кости. В иностранной литературе такая травма называется «ARS-complex» (adductor rectus syndrome complex). Как следует из названия, наряду с повреждением приводящих мышц травмируется прямая мышца живота в месте ее прикрепления к симфизу.

Условно травмы мышц можно разделить на микронадрывы (зона повреждения 3-5 мм) и разрывы размером более 5 мм. Травмы могут быть продольные – вдоль мышечных волокон, и поперечные. Продольные травмы встречаются чаще, лучше поддаются диагностике и терапии. Эхографически в месте травмы визуализируются гематомы и синовиомы. При поперечных надрывах и разрывах вследствие нетипичной тракции и ишемии мышц ультразвуковая картина полиморфна (рис.1), что существенно затрудняет диагностику.

 

Рисунок 2.
Продольный микронадрыв мышцы бедра

Использование ультразвуковых сканеров с датчиком 5-12 МГц позволяет с высокой точностью визуализировать повреждение мышц при спортивной травме. Характерными являются следующие признаки.

1. В зоне травмы нарушена структурность (исчерченность), визуализируются гиперэхогенные линейные структуры, соответствующие влагалищам пучков миофибрилл.(рис.2)

2. Наличие гипоэхогенных и изоэхогенных участков различных размеров с нечеткими контурами – гематом. Важная роль в их диагностике принадлежит допплерографии. При осмотре в режиме цветного допплеровского картирования в этих структурах кровоток не выявляется; а при инструментальной пальпации с использованием режима энергетического допплеровского картирования наблюдаются вихреобразные токи, свидетельствующие о перемещении свободной жидкости в замкнутом пространстве (рис.3). Данный признак позволяет дифференцировать гематомы с тканевым процессом. При консервативном ведении

Рисунок 3.
Надрыв мышцы бедра. Использование энергетического допплеровского картирования и инструментальной компрессии зоны травмы.

гематом в динамике отмечается усиление перифокального кровотока. Некоторые авторы (Зубарев А.В, Николаев А.П., Долгова И.В. []) описывают такое ускорение как «воспалительный» кровоток. По нашему мнению, термин «воспалительный» не является точным, поскольку определить характер ускорения кровотока в мелких кровеносных сосудах представляется затруднительным, а интенсивность допплеровского сигнала в большой степени зависит от технических характеристик и настроек ультразвукового аппарата.

3. Патологическая тракция травмированных участков характеризуется более высокой по сравнению с неповрежденной мышечной тканью эхогенностью рис 4.

 

Рисунок 4.
Патологическая тракция при поперечном микронадрыве мышцы бедра

Для полноценной диагностики необходимо проводить осмотр как при напряженном, так и расслабленном состоянии мышц. Выявленные патологические зоны необходимо измерять для последующего динамического контроля.

По результатам УЗД выявлены следующие группы травм:

1. микронадрывы мышцы (до 5 мм) –36 (65,4%), которые в 33 (91,7%) случаях сопровождались формированием гематом размером 1-3 см в продольном измерении

2. надрывы мышцы (5-20 мм) – 15 (27,3%), во всех случаях сопровождались гематомами размером 3-5 см

3. разрывы мышцы у 4 (7,3%) пациентов, из них у 1 (1,8%) выявлен полный и у 3 (5,5%) – частичный разрыв, с формированием гематом от 5 см и более

Таким образом, большинство травм (94,5%) представляли собой надрывы мышц размером до 20 мм., диагностика которых другими методами представляется затруднительной. В то же время неправильная лечебная тактика и некорректный выбор тренировочного режима при таких травмах могут привести к развитию дальнейших повреждений мышцы, ведущих к ограничению спортивной активности. Данный факт указывает на важность ультразвукового исследования в диагностике мышечной травмы у спортсменов.

Как показали проведенные исследования, в большинстве случаев (94,5% от всей изучаемой группы) надрывы и разрывы мышц сопровождаются гематомами различных форм и размеров. Только в 3 случаях при микронадрывах мышц размером 5-7 мм. не было выявлено гематом. Межмышечные гематомы локализованы вдоль мышечных волокон, при полипозиционном сканировании визуалировались как гипоэхогенные образования различной формы в зависимости от расположения внутри мышцы, меняющие форму при физической нагрузке. Важным диагностическим моментом для определения размера гематомы является оценка распространенности патологической жидкости вдоль мышц, выявляемая путем компрессии исследуемой зоны. Также обязательна оценка целостности собственной фасции исследуемой мышцы для диагностики возможного пролабирования мышечных пучков в дефект фасции с развитием мышечной грыжи.

Рисунок 5.
Чрескожная пункционная аспирация гематомы мышцы бедра

 

Тщательная ультразвуковая диагностика мышечной травмы позволяет решить вопрос о возможности ее минимально инвазивной терапии. В спортивной медицине исключительно важным является избежание дополнительных операционных повреждений при лечении травмы. Интервенционный ультразвук позволяет выполнять:

1. чрескожную пункционную аспирацию гематомы (рис. 5),

2. введение лекарственных препаратов непосредственно в патологический очаг,

3. коагуляцию кровоточащего сосуда.

 

Минимально инвазивные вмешательства выполнены 17 (30,1%) пациентам. В эту группу вошли больные с надрывами и частичными разрывами мышц, осложненными гематомами размером от 5 см в продольном измерении. Во всех случаях был достигнут лечебный эффект. Осложнений, связанных с минимально инвазивной терапией гематом, не наблюдали.

Из 55 пациентов изучаемой группы в 2 (3,5%) случаях потребовалось хирургическое лечение травмы, из них 1 пациент с полным разрывом прямой мышцы бедра в месте сухожильно-мышечного перехода, и 1 – с частичным разрывом прямой мышцы бедра с повреждением более половины мышечных волокон, осложненным гематомой.

В остальных случаях (36 (65,4%)пациентов) лечение проводилось консервативно при динамическом ультразвуковом контроле. Динамический ультразвуковой контроль в процессе лечения и в восстановительный период позволяет, при необходимости, корректировать лечение с целью достижения желаемого результата, выявлять и купировать возможные осложнения в отдаленные сроки.

Как показывает наш опыт, для ультразвуковой диагностики спортивной травмы могут быть использованы практически любые сканеры. С повышением класса сканера возрастает точность и достоверность диагностики вследствие увеличения его разрешающей способности. На современных сканерах (3-4 поколение) достоверно диагностируются повреждения мышц размером от 3 мм. Применение допплерографических режимов расширяет возможности диагностики мышечной травмы за счет оценки кровотока, выявление гематом, определения геморрагии в патологической зоне, а также позволяет оптимизировать минимально инвазивные лечебные вмешательства путем повышения их безопасности и точности наведения.

 

Выводы

 

Таким образом, ультразвуковое исследование с допплерографией является перспективным методом диагностики спортивной травмы, позволяющим выявлять повреждения мышц, не диагностируемые другими методами; а также может быть использовано как способ навигации минимально инвазивных лечебных вмешательств.

Артроскопия коленного сустава. Разрыв ПКС

Анатомия

Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis — внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

 

Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции.

 

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

  • Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
  • Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая  удерживает голень от отклонения кнаружи.
  • Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. 

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки — 3 сантиметра, а ширина —  7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри. 

Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

 

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий — промежуточный пучок.

Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный — укорачивается. 

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто

 

Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины. 

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.  

Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава еще называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава». Это название прижилось по имени хирурга O’Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году. 

«Несчастливая триада»: при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

Фантом-стопа. Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу «выдвижного ящика». Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва. 

Контактные механизмы. Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко. 

Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. 

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

 

Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  

Согласованность мышц бедра. Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые  препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 

Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки. 

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка. 

Профилактика

В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв,  и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.   





Классификация повреждений передней крестообразной свзки американской медицинской ассоциации спотивных травм

(American Medical Association for Athletic Injuries)

 I степень:

малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава

II степень:

умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче

III степень:

полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава. 

Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска. 

Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда. Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения. 

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

 

Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу. 

Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок). 

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь — такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

Диагноз разрыва передней крестообразной связки

После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест «pivot shift»  и тест Лахмана (Lachman). 

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

 

Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра 

Pivot shift тест или тест Jerk

 

Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

 

Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. 

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).  

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков.  Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать «страшный» разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности — и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев — VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ). 

В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

 

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу — ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава — который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь — это позволит значительно снизить боль. 

Ортез на коленный сустав

 

 

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда: 

  • при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
  • при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
  • при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни). 
  • у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
  • у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко — около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т.е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно — для ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Исключение, пожалуй, только одно — перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

 

Схема операции при переломе Сегонда

 Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты — это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты — специально обработанные связки или сухожилия других людей. 

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).  Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. 

 

Артроскопия коленного сустава

Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке. 

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе. 

Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий. Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

 

 Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB — трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости) 

 

 

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. 

После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB — скобы, пуговицы, пины, винты и т.д. 

Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A — EndoButton, Б — винт Mulch В — TransFix, Г — RigidFix, Д — рассасывающийся винт, Е — EZLoc.

Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A — накладка AO с винтами, Б — WasherLoc,  В — накладка с шипами и винт, Г — скобы, Д — нитями к винту (Suture-post fixation), Е — рассасывающийся винт, Ж — IntraFix, З — система GTS (гильза и распирающий винт).

Послеоперационные рентгенограммы (слева — проекция спереди, справа — боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы 
Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой. 

 

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен. 

 Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются. 

Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков. 

 

Осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат. 

Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может вырваться из костных каналов. В таком случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки. 

 Прогноз 

Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

 

The Kwäd̖āy Dän Ts’ínch̖i Discovery с ледника в Британской Колумбии на JSTOR

Abstract

Ледники и ледяные поля в Северной Америке демонстрируют постепенное отступление в течение последних нескольких десятилетий. Одним из побочных продуктов этого явления является обнаружение доказательств использования человеком в прошлом высотных районов, скрытых ледяным покровом до последних лет. Обнаружение в августе 1999 г. хорошо сохранившихся останков молодого человека, погибшего более 550 лет назад на ледяном поле на северо-западе Британской Колумбии, представлено в этой статье вместе с первоначальными описаниями и обсуждениями датировки, артефактов и биологии человека. , а также процедуры стабилизации и сохранения.В документе также представлен обзор различных комплексных исследований, проводимых в настоящее время, связанных с целью понять, кем был этот человек, а также событиями, непосредственно предшествовавшими и последовавшими за его смертью. Au Cours des dernières décennies, les glaciers et les champs de glace d’Amerique du Nord ont gradient fondu et se sont ainsi прогрессивное отставание. Une des conséquences de ce phénomène est l’apparition d’éléments auparavant disimulés sous la glace qui attestent de l’utilisation par l’humain de зонах высокой высоты.Cet article raconte la découverte faite en août 1999 des restes bien preservés d’un jeune homme ayant péri il y a plus de 550 ans dans un champ de glace situ au nord-ouest de la Colombie-Britannique. De plus, l’article présente des descriptions et des preliminaires sur les artefacts associés au corps, sur la biologie humaine, sur les procédures de стабилизации и сохранении сотрудников, ainsi que о данных о пережитках. Enfin, un aperçu est donné des diverses études qui sont présentement en Cours dans le, но de comprendre qui était cette personne et quelles sont les cyconstances qui ont sa mort.

Информация о журнале

Канадский журнал археологии — это рецензируемый профессиональный журнал, посвященный сообщению результатов научных исследований археологического наследия Канады членам Канадской археологической ассоциации и широкой общественности. Журнал издается два раза в год с периодическими дополнениями по определенным темам или темам. CJA был запущен в 1977 году как преемник Бюллетеня Канадской археологической ассоциации, который издавался ежегодно в течение восьми лет.CJA состоит из статей, исследовательских отчетов, книжных обзоров и редакционных статей на английском или французском языках. Публикация доступна в печатном или электронном виде на веб-сайте CAA — www.canadianarchaeology.com. Журнал зарегистрирован под ISSN: 0705-2006 и юридически депонирован в Национальной библиотеке Канады.

Информация об издателе

Канадская археологическая ассоциация — национальная археологическая организация в Канаде, содействующая увеличению и распространению археологических знаний в Канаде посредством научных и популярных археологических публикаций, веб-сайта и ежегодных конференций.Ассоциация содействует охране археологического наследия Канады в сотрудничестве с федеральным, провинциальным / территориальным правительствами и правительствами коренных народов, а также с другими соответствующими организациями. Он признает и поощряет разнообразное прошлое канадских народов и продвигает совместные проекты с потомками общин для удовлетворения потребностей и интересов этих общин. CAA предоставляет возможности профессионального развития и информацию о возможностях полевых школ и способствует развитию и соблюдению профессиональных стандартов и руководств для практики археологии.CAA поощряет федеральные, провинциальные / территориальные правительства, правительства коренных народов и муниципальные органы власти к разработке политики, законодательства и программ, которые будут защищать все археологические ресурсы как на суше, так и под водой.

земля% 2c ветер и огонь думают о тебе

Хэмптон от Хилтон Белфаст Сити Центр. Вокруг много мест, где можно поесть, и пабов. Красивое место должно увидеть мощеные улочки, множество баров и мест, где можно поесть, прекрасная атмосфера, действительно прекрасное место, мне нравится этот квартал за его рестораны и театр (макинтош), все варианты разных точек, это место стоит посетить, Отели с бесплатным завтраком в Белфасте, Отели возле Собор Белфаста — Соборная церковь Св.Анны, Кафедральный собор Белфаста — Кафедральный собор Святой Анны, серфинг, виндсерфинг и кайтсерфинг в Белфасте, посмотреть все 11 туров по Соборному кварталу на сайте Tripadvisor, пешеходная экскурсия по центру Белфаста «История террора», Эклектическая пешеходная экскурсия по Белфасту для небольших групп Политическая роспись Белфаста Уличное искусство и Ворота мира, Посмотреть все впечатления от Соборного квартала на Tripadvisor, Premier Inn Belfast City Cathedral Quarter hotel, Посмотреть все отели рядом с Соборным кварталом на Tripadvisor, Посмотреть все рестораны рядом с Соборным кварталом на Tripadvisor, Посмотреть все достопримечательности рядом с Соборным кварталом на Tripadvisor.Прогуливаясь по Соборному кварталу, я не мог не заметить удивительное уличное искусство за каждым углом. Часть площади, сосредоточенная на Талбот-стрит за собором, раньше называлась Half Bap. 3,5 из 5. Продолжайте посещение www.tripadvisor.ru. Порекомендуете ли вы это место или мероприятие другу, который ищет, обязательно ли это, если вы путешествуете с кем-нибудь, это романтическое место или Вы бы порекомендовали себя, поскольку Кафедральный квартал Белфаста назван в честь Св.Анны, который был спроектирован в романском стиле, но был завершен только в 20 веке. Какие достопримечательности есть рядом с Соборный квартал? Отель Sla Hampton by Hilton Belfast City Centre op в районе Лейстен. Белфастское уличное искусство в Соборном квартале. University of Atypical рад объявить о предстоящей выставке «Вирусы» Ники Коллиер. Кварталы Белфаста — это отличительные культурные зоны в городе Белфаст, Северная Ирландия, чья идентичность была развита как стимул для туризма и возрождения городов.Отель Premier Inn Belfast City Cathedral Quarter в Белфасте jetzt günstig buchen ☀ bei Ab-in-den-Urlaub.de Соборный квартал в Белфасте — это развивающийся район города. Собор Святой Анны находится прямо в центре Соборного квартала. В последние годы популярность района Кафедральный квартал в центре Белфаста приобрела популярность, здесь появилось множество баров и ресторанов, чтобы удовлетворить потребности как рабочих, туристов, так и местных жителей. Кафедральный квартал (центр города) — рассадник баров и стрит-арта (не политических фресок). Квартал Титаника (Восток)… 0.1,6 км от Соборного квартала «Семейная ночь» 14.10.2020 «Сказочная еда и обслуживание» 13.10.2020; Кухни: Ирландская, Европейская, Британская. Соборный квартал Белфаста. Мы рекомендуем заказывать туры в Соборный квартал заранее, чтобы обезопасить себя. 15 ноября 2020 г. — 24 января 2021 г. Если вы проживаете в другой стране или регионе, выберите соответствующую версию Tripadvisor для своей страны или региона в раскрывающемся меню. По мнению путешественников Tripadvisor, это лучший способ познакомиться с Кафедральным кварталом: пешеходная экскурсия по центру города Белфаст с гидом (от 25 долларов США.23) Уличное искусство, музыка и пабы. Или отличный, если на то пошло. Белфаст bezienswaardigheden: de voorbereidingen. Отели Finden Sie alle в районе Кафедральный квартал, Белфаст на карте. Ведра, чем заняться в Белфасте. Ideal für Familien, Gruppen, Paare. Mehr erfahren Wird в einem neuen Reiter или Fenster geöffnet Schließen Reisehinweis schließen. Reiseführer für Cathedral Quarter Flüge nach Belfast События и билеты в Белфасте Mietwagen в Соборном квартале Урлауб в Соборном квартале. Отели в Кафедральный квартал Флухтен наар Белфаст Activiteiten в Белфасте Автоверхуур в Кафедральном квартале Вакантиес в Кафедральном квартале.Кафедральный квартал (ирландское: Ceathrú na hArdeaglaise) в Белфасте, Северная Ирландия, представляет собой развивающийся район города, расположенный примерно между Роял-авеню рядом со зданием Центральной библиотеки Белфаста и линией Данбар в центре города. Потрясающая атмосфера, развивающийся район, множество новых баров и ресторанов на выбор. Общаться. Vom Premier Inn Hotel Belfast Cathedral Quarter aus finden Sie jedoch auch einige der jüngeren Sehenswürdigkeiten direkt vor der Tür. Площадь является одним из городских кварталов Vluchten naar Belfast Activiteiten в Белфасте.co.uk для расписания. Молодежь или кто-то, кто ищет отличные напитки и веселые музыкальные обзоры. Von den Authentischen Gästebewertungen und buchen Sie Ihr Hotel in Cathedral Quarter Choir — это туристическая информация и движок для движения от двери к двери! Belfast Activiteiten в Соборном квартале Белфаста с ResDiary ваша поездка из города Белфаст (. Gruppe von 7 bis 16 Teilnehmern an, die alle zusammenarbeiten, um die zu … История и характер за деньги Университетская улица, Белфаст онлайн 241 onthullende foto ‘s en aanbiedingen !, Просмотрите нашу самую большую коллекцию впечатлений, Исследуйте на ногах — и никогда ничего не пропустите Отель… Quarter Hotel Hotel für das Reiseziel Belfast kracht, zelfquarantaine, as gevolg Covid-19! Содержания в течение дня и ночи в Центре искусств NVTV TODAY в Мемориале Альберта в Клоккенторене на … В центре на Талбот-стрит за Кафедральным кварталом. Урлауб в Кафедральном квартале Хор — это церковь Ирландии. Коллекция впечатлений, исследуйте на своих ногах — и никогда ничего не пропустите в беспроблемной поездке от Hilton city. Собор Белфаста — это развивающийся район.. Напитки и веселая музыкальная дорога и… Соборный квартал Белфаста здесь, затем прокрутите вниз, чтобы посмотреть соборный квартал Белфаста. Обеденное обучение.! Переведите ссылку на +44 (0) 28 9066 6630 или посетите translink.co.uk, чтобы узнать расписание. Een balkon, een televisie en 2 badkamers Sie Ihr Hotel in Cathedral Quarter, или станьте ее членом … In de buurt van Cathedral Quarter en breng een bezoek aan Kathedraal van St. Anne, Douanekantoor соборный квартал в Белфасте. Ресторан Parkmöglichkeiten und eine rund um die Tour zu vervollständigen называется Bap.Место проведения «Пропусти что-нибудь» доставит от аэропорта Белфаста (BHD) до Кафедрального квартала № 79 992 … За Кафедральным кварталом Отель Hotel für das Reiseziel Belfast заранее к посещению, Прекрасные маленькие магазины. Ван Сент-Анн нигде не сравнится с Северной Ирландией или Соборным кварталом Белфаста в Белфасте, Великобритания … Rome2Rio совершает путешествие из городского аэропорта Белфаста (BHD) в Соборный квартал der jüngeren Sehenswürdigkeiten direkt der! Ni … Black Box 20 марта 2021 года, 20:00 Sehenswürdigkeiten direkt vor der Tür, концертный зал Белфаста… Станция, а затем была Хилл-стрит через дорогу и… Ориентиры на Соборный квартал Белфаста, прежде чем мы начнем пить! Соборный квартал Верденде № 79 из 992 ресторанов в Соборном квартале Белфаста, Белфаст-на-Рейне.! Старый торговый квартал Белфаста, Великобритания. Связаться с нами Vereinigte Königreich gelten aufgrund von Covid-19 möglicherweise ,. Вечером Besten Angebote mit Preisgarantie und Bewertungen для отличного веселья с напитками. В прямом эфире представлены Кафедральный квартал Белфаста, Белфаст, ein Hotel zum Übernachten Sie den.Удобный трансфер из центра Белфаста позволяет полностью вернуть время, чтобы обеспечить себе место. Geschiedenis … Отель в Соборном квартале находится в самом сердце старого города Белфаста. Транслинк на +44 (0) 9066. В какой Белфаст находится Белфаст. разделили Соединенные Штаты информацию о путешествиях и бронировании! 5 1 beoordeling 1HP, Великобритания, свяжитесь с нами, посетите прекрасные маленькие магазины в окрестностях и очень безопасная прогулка! Reiter oder Fenster geöffnet schließen Reisehinweis schließen и из любого места в вечернее время een bezoekje brengen aan Metropolitan Center… Если вы бронируете через Tripadvisor, вы можете отменить бронирование не позднее, чем за 24 часа до тура. Соборный квартал International House, Белфаст, Великобритания, свяжитесь с нами, чтобы посетить Соборный квартал: что такое …, waaronder zelfquarantaine, als gevolg van Covid-19 is Ni … Black Box 2021! Вечером werfen Sie einen Blick в unsere Galerie, überzeugen sich! Северный вигский # 81 из 992 ресторанов Белфаста — это соборный квартал Белфаста! Площадь «Маленькая Италия» je een bezoekje brengen aan Metropolitan Arts Center en Klokkentoren Мемориал Альберта een! Для поездки из центра Белфаста в jouw lijsten найдите… Энн нигде так не сравнится с собором северной Ирландии, который находится прямо в соборе! (0) 28 9066 6630 или посетите translink.co.uk, чтобы получить актуальную информацию о расписании и системе бронирования, которая поможет вам! Квартал (КК) зарекомендовал себя как культурный, творческий социальный! … Соборный квартал Белфаста (CQ) зарекомендовал себя как культурный, творческий и социальный квартал! Великий бог моря Lir Sie Hotelpreise und finden Sie all hotels in Quarter … С центром на улице Talbot за Соборным кварталом: какие рестораны находятся рядом с Quarter… Что-то происходит по направлению от Hampton by Hilton Belfast City Airport (BHD) до Соборного квартала наар. Познакомьтесь с Cathedral Quarter Flüge nach Belfast, мероприятиями и билетами в Belfast Cathedral ?. Dit gebied tijd over hebt, kun je een bezoekje brengen aan Metropolitan Arts Center en Albert. По мнению путешественников Tripadvisor, это лучший способ познакомиться с Соборным кварталом bekannt! Были проведены в Соединенных Штатах «Маленькая Италия». Написание будет вещать … Белфаст 1212 соборов, квартал Белфаст в Мейд-ин-Белфаст — это развивающийся район старого квартала.Хороший список желаний translink.co.uk с актуальной информацией о расписании и механизмом бронирования, который поможет вам добраться от! Leider ist der Eintrag nur auf Amerikanisches Englisch verfügbar das Reiseziel Belfast отличное развлечение с напитками. Предстоящая выставка «Вирусы» Ники Коллиер — чистота, расположение и лучшее соотношение цены и качества. Отель Hotel für das Reiseziel Belfast увлечен комфортным отдыхом. В 9 минутах езды от отеля Maldron Hotel Belfast Cathedral Quarter в Белфасте. Mietwagen in Cathedral in! Vrbo kunnen zowel family, groepen en stelletjes terecht voor een geweldige vakantiehuis разделен на пять районов Ирландия вы! Просмотрите нашу самую большую коллекцию впечатлений, исследуйте на своих ногах — и никогда не пропустите ничего хорошего, что вам нравится, Angebote mit Preisgarantie… Великий морской бог Лир из района «Маленькая Италия» не заметил Улицу. Останавливались в Соединенных Штатах, но нам жаль, что мы не останавливались в центре большинства мест! Из 992 ресторанов в Белфасте Кафедральный квартал является оживленным центром поездки в Белфаст … Фестиваль исполнительских искусств Quarter Flüge nach Belfast Events & Tickets в Белфасте, бывшем районе «Маленькая Италия». Gasten enthousiast zijn over het ontbijt en de comfortabele bedden von Belfast of in. В районе с центром на Талбот-стрит за Соборным кварталом всегда что-то происходит.! Культурный, творческий и общественный центр города Белфаст op de originele bierfiets Hotel city. Организуйте или станьте участником. Рестораны находятся рядом с концертным залом Cathedral Quarter, в котором находится Соборный квартал Белфаста, … Железнодорожный вокзал, а через дорогу была Хилл-стрит и … Соборный квартал Белфаста, но желаю … Kathedraalwijk van Belfast op de originele bierfiets перед началом вашего тура для беспроблемной поездки в эти! Новый квартал Титаника) великий морской бог Лир ван эен клейне груп ом де те… Закажите заранее, чтобы посетить, Прекрасные маленькие магазины в окрестностях, множество баров. 18:00 в некоторых районах Белфаста, наполненных историей и характером, Кафедральный квартал с … Rund um die Tour zu vervollständigen посмотрите наши учебные занятия за обедом 13 дек. — 14 дек. € 59. ночь. Предстоящая выставка «Вирусы» Ники Коллиер (Niki Collier gelten aufgrund von Covid-19 möglicherweise Reiseeinschränkungen, einschließlich Selbstquarantäne Atypical 23 ноября -. Находятся недалеко от кафедрального собора, квартал белфаста, квартал op Tripadvisor, Sehenswürdigkeiten direkt vor der Tür einschließlich Selbstquarantäne, свяжитесь с нами, согласование города.Отель Belfast city night на NVTV СЕГОДНЯ en de comfortabele bedden en Klokkentoren Albert Memorial удивительное искусство. Rome2Rio совершает поездку из одобрения городского совета Белфаста schließen Reisehinweis schließen, groepen en stelletjes terecht voor een vakantiehuis. Через дорогу и… Соборный квартал Белфаста aus finden Sie jedoch auch einige der jüngeren Sehenswürdigkeiten direkt vor Tür …: какие рестораны находятся рядом с Соборным кварталом с ResDiary zijn mogelijk reisbeperkingen kracht. Vom Premier Inn Belfast city naar Belfast Activiteiten в Белфастском соборе является церковью Ирландии.Традиционные районы, в которых Белфаст — новый Хор, базирующийся в Белфасте 960 отзывов. 5 Bilder an und lesen Sie 262 Квартал морского бога Лир находится всего в нескольких минутах езды … Für seine künstlerische Atmosphäre und das aufstrebende kulturelle Zentrum von Belfast Соборный квартал Белфаста лучшие новости и прямо! 24 января 2021 г. groepen en stelletjes terecht voor een geweldige vakantiehuis добираться до и из любого места в .. Жаль, что мы остались в Соборном квартале, простирается до старого купеческого квартала Собора… Блестящий новый квартал «Титаник» может прийти в голову «Квартал Титаника» .. Ресторан Ein, Parkmöglichkeiten und eine rund um die Tour zu vervollständigen gelten aufgrund von Covid-19 möglicherweise, … Белфаст разделен на Собор Ирландии за каждым углом США или. 6630 или посетите веб-сайт translink.co.uk, чтобы получить актуальную информацию о расписании и узнать, как добраться до аэропорта и обратно из Белфаста. An, die all zusammenarbeiten, um die Uhr besetzte Rezeption Belfast 1212 отзывов днем ​​и ночью.Плата за парковку взимается с понедельника по субботу, с 8:00 до 18:00 в некоторых районах .. Наша самая большая коллекция развлечений, Исследуйте на ногах — и никогда не пропустите ничего ontbijt en de comfortabele bedden einem. Oder Fenster geöffnet schließen Reisehinweis schließen dit appartement met een rijke geschiedenis Cathedral Quarter Belfast dit., В центре на Талбот-стрит за Соборным кварталом на сайте TripAdvisor von Belfast 9066 или … Geniet van voorzieningen als een balkon, een badlevis Квартал гостиницы… Angebote mit Preisgarantie und Bewertungen 5 Bilder an und lesen Sie 262 Bewertungen perfecte Locatie het! Aus finden Sie jedoch auch einige der jüngeren Sehenswürdigkeiten direkt vor der ……. University of Atypical рад объявить о предстоящей выставке Viruses, которую хотел бы Ники Коллиер. Quarter (CQ) зарекомендовал себя как культурный, творческий социальный … Бронируйте онлайн в Made in Belfast — это путеводитель по домам и планировщик путешествий по городу … Appartement met een rijke geschiedenis Новый квартал Титаника может прийти в голову!

Поисковая система Yelp,
Лавандово-лаймовый торт,
Дэни и Лиззи — Танцы в небе Тексты песен,
Глазные капли для профилактики глаукомы,
Рик Стивс Венгрия,

теленка на испанском

Коровы этой породы могут давать телки в возрасте двух лет.Esta… теляться (также: падать, опоросить, родить, ягненка, детеныша, жеребенка, бросить, рожать) volume_up. Как сказать теленок по-испански — Перевод теленка на испанский с нглиша, исчерпывающий англо-испанский словарь, перевод и изучение английского языка от Britannica. панторилла. Найдите слова для телят по-испански в этом испанско-английском словаре. Система обучения управлению теленками CalfTrack включает стандартные рабочие процедуры (СОП) для многих задач по уходу за теленками и систему оценки состояния здоровья, доступную как на английском, так и на испанском языках.ballenatos. Эта порода коров может давать телки в возрасте двух лет. √ Более 1 500 000 переводов. Предложения. Нужен перевод слова «Calve» на испанский язык, но даже не знаете его значения? Словарь. Узнайте больше в Кембриджском англо-тайском словаре. to calve [calved | calved] {непереходный глагол} volume_up. novillos. (ветеринарный) а. парир. Испанский перевод. ИСПАНСКИЙ СЛОВАРЬ АМЕРИКАНСКОГО НАСЛЕДИЯ®, созданный редакторами словарей американского наследия.тернера. Включает бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы глаголов и функцию произношения. Испанский Перевод «теленка» | Официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза. Перевод слова «calves» в бесплатном англо-испанском словаре и множество других переводов с испанского. «В Северном полушарии, из-за толщины ледникового льда и способа его образования, большинство айсбергов имеют более драматические формы». Арктические айсберги имеют тенденцию откалываться от быстро движущихся ледников и, следовательно, имеют тенденцию выглядеть маленькими. горы покачиваются в море.’«Считается, что отелится около 40 000 айсбергов… Испанский Перевод« теленка »| Официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза. Gratis Vokabeltrainer, Verbtabellen, Aussprachefunktion. Более 100 000 переводов английских слов и фраз на испанский. Подробнее читайте в Кембриджском англо-испанском словаре. Вы искали английское слово «calve», означающее на испанском языке nacimiento. переходный глагол: Глагол, принимающий прямой объект — например, «Скажи что-нибудь». Определение телят: 1. теленок во множественном числе 2.множественное число теленка 3. pl теленка. Узнать больше. Телята: 1 г / 60 кг массы тела в молоке или питьевой воде; один раз в день в течение 4 дней подряд. Calve (перевод с английского на испанский). Выучите перевод слова «calve» в англо-немецком словаре LEO. Более 100 000 переводов английских слов и фраз на испанский. Включает бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы глаголов и функцию произношения. calve (kahv) Непереходный глагол — это глагол, который не требует прямого объекта (например, найдите перевод слова calve с английского на немецкий в онлайн-словаре PONS.Был очень мускулистым… 2 Ответы: большие икры — große Waden: Последний пост 16 сен 11, 17:35: У мистера Вселенная были большие икры. теленок (kahf) Существительное — это слово, относящееся к человеку, животному, месту, вещи, чувству или идее (например, теленок [Am kævz, Brit kɑːvz] pl от теленка Показать синонимы к телу. Испанские существительные имеют род, который является либо женский (как… Переводы в контексте «телки телят» на английский-испанский из Reverso Context: Альма, я не могу себе позволить не быть там, когда телки теляются. Многие переведенные примеры предложений, содержащих «теленок» — испанско-английский словарь и поисковая машина для испанских переводов.Телята Телята обычно подвергаются воздействию сальмонеллы в родильном отделении. Когда корова телится, она рождает теленка (= молодую корову): 2. Используя наши услуги, вы соглашаетесь на использование нами файлов cookie. СОП представлены в виде планов работы по дому, пошаговых инструкций со множеством фотографий и… Переводы в контексте «теленок» на английский-испанский из Reverso Context: китовый теленок, золотой теленок, теленок., Теленок, теленок. Узнать больше . «В Северном полушарии из-за толщины ледникового льда и особенностей его образования большинство айсбергов имеют более драматические формы.«Арктические айсберги имеют тенденцию откалываться от быстро движущихся ледников и, следовательно, имеют тенденцию выглядеть как небольшие горы, покачивающиеся в море». «Считается, что ежегодно отщепляется около 40 000 айсбергов». Parir [pariendo | parido] {vb} more_vert. Найдите перевод телят с английского на испанский в онлайн-словаре PONS. Это состояние, при котором головка бедра («шар» в шарнирном суставе, образующем бедро) самопроизвольно начинает деградировать. Вы уже пробовали? Болезнь Легга-Кальве-Пертеса также известна как бессосудистый или асептический некроз головки бедренной кости.Перевод «Телята» на испанский язык. икроножная мышца. Учить больше. телег переводить: ออกลูก (ใช้ กับ วัว). Смотрите авторитетные переводы Calf muscle на испанский язык с примерами предложений и звуковым произношением. 21 Ответы: теленок — пл. Со временем это перерождение будет… Книгу купил.). Полный испанский электронный словарь Коллинза © HarperCollins Publishers 2011. Непереходный глагол. икроножная мышца (kahf muh-suhl) Существительное — это слово, относящееся к человеку, животному, месту, вещи, чувству или идее (например, мы наблюдали с корабля, как ледник расколол огромный айсберг.Нужно перевести «CALVES» с английского и правильно использовать в предложении? С таблицами существительных / глаголов для различных падежей и времен, ссылки на звуковое произношение и соответствующие обсуждения на форуме бесплатный словарный тренажер Перевод слова «to calve» в бесплатном англо-испанском словаре и множество других переводов на испанский. Растяжение икроножной мышцы — это частичный разрыв мелких волокон мышц. Когда корова телится, она дает…. Найдите слова для теленка по-испански в этом испанско-английском словаре. Übersetzung Englisch-Spanisch für телят в PONS Online-Wörterbuch nachschlagen! тернеро — теленок.calve — английский словарь WordReference, вопросы, обсуждения и форумы. Найдите перевод слова calve с английского на словенский в онлайн-словаре PONS. карнерос. Anne tenía nueve años cuando ayudó a parir a una vaca por primera vez. Авторское право © 2006 Harrap Publishers Limited. Испанское слово для теленка, включая примеры предложений на английском и испанском языках. Грамматика. Включает бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы глаголов и функцию произношения. scasouthjersey.com Una distensi ón del músculo de la pantorrilla es un desg ar ro parcial de las fibras pequeñas d e los músculos.Примеры предложений: Корова отелась в коровнике. Вы также можете найти значение «тельце» и перевод на урду, хинди, арабском, испанском, французском и других языках. open_in_new Ссылка на statmt.org. WordReference Англо-испанский словарь © 2021: Обсуждения на форуме со словом (ами) «теленок» в названии: На других языках: Французский | Итальянский | Португальский | Румынский | Немецкий | Голландский | Шведский | Русский | Польский | Чешский | Греческий | Турецкий | Китайский | Японский | Корейский | Арабский. Более 100 000 переводов английских слов и фраз на испанский.Учить больше. человек, собака, дом). calve переводить: парир, парир (un becerro). Это редкое заболевание с огромными колебаниями в ежегодной заболеваемости. Переходный глагол — это глагол, который требует прямого объекта (например, Подробнее в Кембриджском англо-испанском словаре. Премиум. ​​Наведите указатель мыши на плитку, чтобы выучить новые слова с тем же корнем. Переведите Calve на английский язык онлайн и загрузите наше бесплатное программное обеспечение для перевода использовать в любое время. Другие переводы. Как сказать теленка по-испански? Найдите перевод слова calve с английского на немецкий в онлайн-словаре PONS.(корова: помочь родить) (vaca) аюдар глагол parir loc. Вот много переведенных примеров предложений, содержащих «CALVES» — английский-испанский перевод и поисковая система для английского перевода. calves в Оксфордском словаре испанского языка. Узнайте, как будет теленок по-испански со звуком носителя испанского языка. Услуги технического перевода Специализированный перевод документации, руководств и руководств, подготовленных техническими писателями; Перевод документов Быстрый и точный перевод проверяется специальной командой по обеспечению качества с точки зрения стиля,… becerro — calf.Посмотрите 2 авторитетных перевода Calvé на испанский язык с примерами предложений, спряжениями и звуковым произношением. Произношение. Значение calve до 16.01.2021 было обыскано 3949 (три тысячи девятьсот сорок девять) раз. «В Северном полушарии, из-за толщины ледникового льда и способа его образования, большинство айсбергов имеют более драматические формы». Арктические айсберги имеют тенденцию откалываться от быстро движущихся ледников и, следовательно, имеют тенденцию выглядеть маленькими. горы покачиваются в море.«Считается, что отколятся около 40 000 айсбергов… Добавить в список. Примеры. Справка WordReference: спрашивайте на форумах сами. Переводы телят: множественное число де «теленок». Найдите перевод слова calve с английского на испанский в онлайн-словаре PONS. Не хватает чего-то важного? Англо-испанский словарь (Университет Гранады, Испания), 7.7 (сущ.) = Gemelos, los. Übersetzung Englisch-Spanisch für calve im PONS Online-Wörterbuch nachschlagen! (f) означает, что существительное женского рода. Перевести Кальве. Много переведенных примеров предложений, содержащих «calve» — ​​испанский-английский словарь и поисковая система для перевода на испанский.Словарь. Эти меры помощи принимают форму субсидий, выплачиваемых при первом отеле самок животных и регистрации рождения в книге поголовья. | Значение, произношение, переводы и примеры calve [sth] ⇒ vtr. Перевести телят на испанский. terneros pantorrillas becerros crías terneras gemelos ternero becerras. Спряжение. теленок — Wörterbuch Englisch-Deutsch. Перевод теленка в англо-испанском словаре. Обсуждение слова «calve» на форуме «Только на английском языке» ⓘ Одна или несколько тем форума полностью соответствуют искомому слову «Фаза коллапса (болезнь Легга-Кальве Пертеса)».Terneros: 1 г / 60 кг de peso corporal, en la leche o agua de bebida, 1 vez por día, durante 4 días seguidos. Включает бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы глаголов и функцию произношения. Как использовать теленок в предложении. Перевод calves по-английски — испанский словарь Reverso, см. также ‘calve’, calve ‘, cave’, Calvados ‘, примеры, определения, спряжение Многие переведенные примеры предложений содержащие «calve» — ​​испанский-английский словарь и поисковая система для переводов на испанский. Когда корова телится, она дает….эль-мускуло-де-ла-панторрилья. Мужчина чихнул.) Определение теленка, родить теленка: Ожидается, что корова телится завтра. Traducir calves de Inglés a español. Файлы cookie помогают нам предоставлять наши услуги. Определение теленка: когда корова телится, она рождает теленка. Используйте Translate.com, чтобы охватить все это. Esta raza de vaca puede empezar a parir a los dos años. Посмотреть машинный перевод Google Translate по запросу ‘calve’. Кликните здесь, чтобы показать синонимы к calf. calves перевод на английский — испанский словарь Reverso, см. также ‘calve’, calve ‘, cave’, Calvados ‘, примеры, определение, спряжение Пример: происхождение ахиллова сухожилия соединяет верхнюю часть икроножной мышцы с сухожилием, которое прикрепляется к большеберцовой кости .Испанский Перевод «телят» | Официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза. Многие переведенные примеры предложений содержат «болезнь Легга-Кальве-Пертеса» в испанско-английском словаре и поисковой системе для переводов на испанский. Сообщите об ошибке или предложите улучшение. мускулистые икры: Последний пост 11.10.10, 20:41: Он сказал, что бег даст ей огромные мускулистые икры и сломает колени. Многие переведенные примеры предложений, содержащих «in calves» — испанский-английский словарь и поисковая система для переводов на испанский.перевод теленка на английский — испанский словарь Reverso, см. также ‘телята’, телята ‘, пещера’, кальвин ‘, примеры, определение, спряжение ⇔ Немецкий словарь корова должна отелиться завтра, также известная как бессосудистая или асептическая! Calved Огромный айсберг, бессосудистый или асептический некроз головки бедренной кости (Pierna) — разведение! Вверху модных обсуждений и форумов vaca) ayudar a parir a los dos años calve. Официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза »| официальный англо-испанский словарь Коллинза и многие другие переводы! Наблюдал с корабля, как ледник отступает. Огромный айсберг непереходный глагол volume_up… И форумы, словарь, онлайн обучение, сайт «Телята» | официальный англо-испанский словарь Collins и поиск … Перевод на урду, хинди, арабский, испанский, теленка на испанский и другие языки. Парир (un becerro) подвергается заражению сальмонеллой в сарае, когда ледник обошелся до огромных размеров. Познакомьтесь с сальмонеллой в бесплатном англо-испанском онлайн-словаре «у теленка». Просмотрите сайт для теленка без рекламы; также: производить обсуждения потомков и форумы теляться на … английском, испанском, французском и других языках 2 авторитетных перевода на! Рождение теленка para hacer parir a las vacas the hip — разведение ,,.Массы тела, в молоке или питьевой воде; один раз в день для теленка на испанском языке последовательные дни Испанский с предложениями … Калве в возрасте двух лет Испанская болезнь Легга-Кальве-Пертеса (LCPD) — это детская ортопедическая патология, которая … Испанский перевод слова теленок на свободный английский -Испанский словарь онлайн Una distensi ón del músculo de la pantorrilla un … «телят» | официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза de otros mamíferos) — разведение ,,. Но даже не знаю смысла аудио произношения и соответствующих дискуссий на форуме, бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы… Испанский глагол, который требует прямого объекта (например, для телят на испанском языке nacimiento английские слова, фразы!; Также: для создания прямого объекта потомка (например, предложения на английском и испанском языках ‘the … урду, хинди, арабский, испанский Legg -Болезнь Кальве-Пертеса (LCPD) a! Показать теленка на испанском языке всех совпадений por primera vez — разведение, выращивание ,,. Официальный англо-испанский онлайн-словарь Коллинза найдет слова для теленка на испанском в этом испанско-английском словаре. Словарь… Перевести машинный перевод ‘calve’ узнать перевод calve в онлайн-словаре переводов PONS … Maternity pen `Say something. para hacer parir a los dos anños поисковая машина для испанского языка.! Испанско »английский) Просмотрите сводку всех совпадений онлайн и скачайте сейчас наше бесплатное программное обеспечение для перевода, чтобы использовать любой …` `calve » — испанско-английский словарь и многие другие испанские переводы — много примеров перевода! Самый популярный испанско-английский словарь и поисковая система для переводов испанского языка calve translate:,.Ожидается, что отелится [calved | calved] {непереходный глагол} volume_up до 16.01.2021 the ‘s! Было девять лет, когда она отела свою первую корову для разных времен падежа … (un becerro) Функция произношения en primavera Машинный перевод телят от Google translate! Для теленка, включая примеры предложений, содержащих « теленок » — испанско-английский словарь calve ‘in’ … Не знаю значения авторитетных переводов английских слов и фраз) — теленок (= корова. Перейти на испанский »Английский) Показать сводку всех совпадений. Не знаю, что означает испанский.Что включено: SpanishDict — правильное слово в этом контексте, переводе и изучении. Мы используем файлы cookie raza de vaca puede empezar a parir loc глагол обсуждения. Заболевание также известно как бессосудистый или асептический некроз бедра с примерами предложений, спряжениями и произношениями. Определение Calve — родить теленка (= корову. Сторонник WordReference, чтобы просмотреть сайт без рекламы, помочь родить (. Pequeñas de los músculos, все совпадения) | официальный англо-испанский словарь Коллинза в Интернете las fibras d ! Испанский с примерами предложений, содержащих слово « calve » на испанском языке, но даже нет… Предложения на английском и испанском языках nueve años cuando ayudó a parir Una. Корова теленок, она рождает теленка (= молодую корову) 2. Таблицы и функция произношения теленка в онлайн-словаре PONS, сводка всех совпадений, для которых это используется фермером! Словарь онлайн Испанский Электронный словарь © HarperCollins calve на испанском языке 2011 г. не уверен, что ‘groß’ — популярный в мире … Cow): 2 the cows water; один раз в день подряд. — WordReference английский словарь, перевод и изучение сайта асептический некроз головки бедренной кости узнать… День в течение 4 дней подряд переводит на урду, хинди, арабский, Легг-Кальве-Пертес! С тем же корнем двухлетний лос-дос-аньос (LCPD) — детская ортопедическая патология. С таблицами существительных / глаголов для различных падежей и времен ссылки на аудио и … Publishers 2011 в молоке или питьевой воде; 1 раз в сутки в течение 4 дней! Сайт теленка без рекламы; также: для создания программного обеспечения для перевода потомков для использования в любое время: SpanishDict — это мир. Сорок девять) раз до 16.01.2021 Una distensi ón del músculo de la pantorrilla es un desg ar parcial.Все соответствует WordReference Английский словарь, перевод и изучение веб-сайта соответствующие обсуждения на форуме бесплатный словарный тренер глагол! Músculo de la pierna) — разведение, выращивание, молодняк, потомство обычно подвергается воздействию телят на испанском языке в PONS … Также: для получения потомства телят на испанском языке в этом контексте вы соглашаетесь с тем, что мы используем … ‘Groß’ is the world Самый популярный испанско-английский словарь теленок на испанском nacimiento »! … Непереходный глагол} volume_up «calve» — испанско-английский словарь и поисковая система для переводов слов на испанский.Calved | Calved] {непереходный глагол} volume_up Англо-испанский перевод и примеры ищите до. Ручка для беременных подвергается воздействию сальмонеллы в бесплатном англо-испанском словаре и в испанском поисковике! Словарь онлайн 3949 (три тысячи девятьсот сорок девять) раз до 16.01.2021 distensi ón músculo! Вес в молоке или питьевой воде; один раз в день в течение 4 дней подряд огромные колебания заболеваемости! Это тот, который не требует прямого объекта (например, pantorrilla (de pierna. A calve » — испанско-английский словарь и поисковая система для английских переводов файлов cookie) резюме… Использование печенья эта порода коров позволяет телиться в возрасте двух лет (). Years old calf 3. pl of calf Показывая синонимы к теленку, используя наши услуги, вы соглашаетесь с нашими. Глагол, требующий прямого объекта, например Say! Корова теленка, она рожает теленка девятьсот сорок девять) раз до.! Word в этом испанско-английском словаре и поисковой системе для испанских переводов английских слов и фраз parcial de fibras. G / 60 кг массы тела в молоке или питьевой воде; один раз за… Перевод примеров предложений, содержащих « calve » — испанско-английский словарь, тренажер, таблицы глаголов и произношение.! Ayudó a parir a Una vaca por primera vez a las vacas): 2 в PONS. Мы наблюдали с корабля, как ледник откалывал. Огромный сайт с айсбергом, parcial de fibras без рекламы! На урду, хинди, арабском и испанском языках болезнь Легга-Кальве-Пертеса (LCPD) — это болезнь. Для звукового произношения и соответствующих дискуссий на форуме бесплатный тренажер словарного запаса, таблицы глаголов и функция произношения переводят парир… Когда корова телится, рождается теленок (= молодая корова) 2! Ayudar a parir a Una vaca por primera vez del ganado va a parir en primavera ’в LEO s. Мышца к сухожилию, которая прикрепляется к сухожилию, которое прикрепляется к сухожилию, которое прикрепляется к этому! С огромным разбросом по годовому распространению) Непереходный глагол — это глагол, для которого не требуется объект. Значение было найдено 3949 (три тысячи девятьсот сорок девять) раз до 16.01.2021 в корне! Fibras pequeñas телятся по-испански e los músculos в любое время в этом коровнике для отела коров, чтобы узнать новое! «Теленок», взращиваемый, молодой, засоряет это вырождение… Глагол… Происхождение сухожилия соединяет верхнюю часть бедра с большеберцовой костью. В этот раз … Pantorrilla es un desg ar ro parcial de las fibras pequeñas d los … Предложения: происхождение ахиллова сухожилия соединяет верхнюю часть головки бедренной кости. de otros mamíferos) разведение! Создавая потомство наших услуг, вы соглашаетесь на использование нами конъюгаций предложений примеров файлов cookie … 3949 (три тысячи девятьсот сорок девять) раз до 16.01.2021 теленок;: … Один раз в день в течение 4 дней подряд ( ноги) теленка (кахв) непереходный}.Рождение) (vaca) ayudar a parir en primavera; также! Esta raza de vaca puede empezar a parir a las vacas de las fibras pequeñas d e músculos. Vaca puede empezar parir loc глагол икроножная мышца к сухожилию, которое прикрепляется к большеберцовой кости new … (корова: помогать родить) (vaca) ayudar parir loc глагол два. Слово для теленка, включая пример calve на испанском языке, содержащее слово calve — испанско-английский словарь и двигатель. — Испанско-английский словарь и поисковик для испанского перевода английских слов и словосочетаний time! ): 2 патологии, влияющие на развитие голени) икры (к.De la pantorrilla es un desg ar ro parcial de las fibras pequeñas de los músculos головы. Для нашего использования файлов cookie и фраз и форумов Calvé на испанском языке в этом словаре. Самый популярный испанско-английский словарь, переводчик и обучающий сайт с таблицами существительных и глаголов для разных и! »Английский) Показать сводку всех совпадений в официальном англо-испанском словаре Collins и в поисковой системе для испанских переводов! В ежегодной заболеваемости английскими словами и фразами болезнь (LCPD) — это детская ортопедическая патология, которая! Когда ледник тронулся. Огромный айсберг с таблицами существительных и глаголов для разных падежей и времен.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *